4. Лечение:

• обезболивание промедол 2% 2мл

• цефтриаксон 1000 мг в/м однократно + метронидазол 500мг

• противостолбнячный анатоксин 0,5мл п/к однократно;

• асептическая повязка на рану в ___ области + промывание антисептиком (хлоргексидином)

5. эвакуация: 1 очередь, лежа, санитарным транспортом, на этап специализированной помощи в отделение гнойной инфекции

34. Пораженный, Т, доставлен через 20 часов после ранения в тяжелом состоянии. Сознание  затемнено, возбужден, рвота. Дыхание учащено. Пульс слабого наполнения 150 в минуту. АД 90/40 мм.рт. ст. По снятии повязки обнаружено, что раненное бедро вздуто. На коже синеватые и бронзового оттенка пятна. При пальпации бедро холодное, ткани плотные. Определяется крепитация в мягких тканях, преимущественно вокруг раны. Рана располагается на передне - внутренней поверхности бедра размером около 4х6см. Из раны выпирает тусклая вареного вида мышца. Выделение обильное, сукровичное, почти без запаха. Вместе с жидкостью из раны выделяются пузырьки газа. Стопа и голень холодные. Пульсация сосудов на тыле стопы не определяется.

Ответ:

1. Комбинированное механо-биологическое поражение. Слепое осколочное ранение передне-внутренней поверхности бедра размером 4х6. Анаэробная инфекция мягких тканей бедра. Комбинированный шок III степени.

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• комбинированное механо-биологическое поражение – имеется рана бедра и воздействие анаэробной инфекции;

• слепое осколочное ранение - рана располагается на передне-внутренней поверхности бедра размером около 4 x 6 см;

• анаэробная инфекция – пораженный доставлен через 20 часов после ранения, по снятии повязки обнаружено, что раненное бедро вздуто, на коже синеватые и бронзового оттенка пятна, определяется крепитация в мягких тканях, преимущественно вокруг раны, из раны выпирает тусклая вареного вида мышца, выделение обильное, сукровичное, вместе с жидкостью из раны выделяются пузырьки газа;

• шок III степени – шоковый индекс 1,6.

2. Пораженный опасен, поэтому сразу после распределительного пункта он отправляется в инфекционный изолятор. Пораженный относится ко 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него присутствует травматический и инфекционно-токсический шок III степени.

2. Первая врачебная помощь:

1. Наложение жгута выше места ранения;

2. Купирование шока:

• обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно.

• обеспечение венозного доступа (2 катетера крупного диаметра); инфузионная терапия для восполнения ОЦК и дезинтоксикации: 0.9% NaCl — 1000 мл внутривенно капельно + реополиглюкин/ГЭК — 500 мл внутривенно капельно + раствор глюкозы 5% — 400 мл внутривенно капельно.

• гормональная терапия (противовоспалительное, противошоковое, противоотечное действие): преднизолон 90-120 мг внутривенно струйно.

3. Профилактика постраневой инфекции:

• антибактериальная терапия – пенициллин 500 000 ЕД или цефтриаксон 1000 мг в/м однократно; бензилпенициллин (пенициллин G) 20-30 млн ЕД внутривенно капельно в 400 мл физраствора (максимальные дозы).

• Специфическая сыворотка: Противогангренозная поливалентная сыворотка — 150000 МЕ (по 50000 МЕ против основных возбудителей) внутримышечно или внутривенно капельно после пробы

• противостолбнячная сыворотка 0,5 мл п/к однократно;

4. Местная обработка раны (очень осторожно!):

• Широкое вскрытие раны (лампасные разрезы) на этапе ЭПВП не производится — это задача госпитального этапа.

• Наложить рыхлую тампонаду раны стерильными салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или раствором калия перманганата 1:1000 (окислители, губительные для анаэробов).

• Иммобилизация: Шина Дитерихса на бедро.

5. Симптоматическая терапия: противорвотное: Метоклопрамид 10% — 2 мл внутримышечно.

4. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется лежа на спине, в 1-ю очередь, санитарным транспортом в отделение анаэробно-гнойной хирургии к врачу-хирургу.

 

35. Пораженный, Т, на этап первой врачебной помощи самостоятельно добрался через 2 суток после ранения. Объективно состояние больного тяжелое. Лихорадка, озноб. Температура тела 39,4 градусов. После снятия загрязненной импровизированной повязки; бедро отечно, гиперемированно, в с/3 патологическая подвижность. Рана располагается на передне-внутренней поверхности бедра размером около 4 x 5,5 см, с рваными краями. Из раны незначительное серозно-гнойное отделяемое.

ОТВЕТ:

1. Комбинированное механо-биологическое поражение. Огнестрельная слепая рана передне-внутренней поверхности средней трети бедра размером 4х:5,5см. Открытый перелом средней трети бедра. Инфекция мягких тканей бедра. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) / Начинающийся сепсис.?

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• комбинированное механо-биологическое поражение – имеется огнестрельная слепая рана и воздействие анаэробной инфекции;

• огнестрельная слепая рана - на передне-внутренней поверхности бедра размером около 4 x 5,5 см, с рваными краями;

• открытый перелом – определяется патологическая подвижность и наличие раны в этой области;

• инфекция – пораженный обратился через 2 суток после ранения, лихорадка, озноб, температура тела 39,4 градусов, из раны незначительное серозно-гнойное отделяемое.

3. Пораженный опасен, поэтому сразу после распределительного пункта он отправляется в инфекционный изолятор. Пораженный относится ко 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него имеется обширное ранение правого бедра и бактериальная инфекция.

3. Первая врачебная помощь:

1. наложение жгута выше места ранения;

2. обезболивание: шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно.

3. Профилактика и лечение постраневой инфекции:

• антибактериальная терапия – пенициллин 500 000 ЕД / цефтриаксон 1000 мг в/м однократно; / метронидазол 500 мг в/м

• асептическая повязка на рану

• противостолбнячная сыворотка 0,5 мл п/к однократно;

4. инфузионная терапия (с целью гидратации и дезинтоксикации): кристаллоидами: 0.9% NaCl — 1000 мл внутривенно капельно + раствор глюкозы 5% — 400 мл внутривенно капельно + венозный доступ (1-2 катетера).

5. Симптоматическая терапия: жаропонижающие парацетамол 1.0 г внутрь или литическая смесь (Анальгин 50% 2 мл + Димедрол 1% 1 мл + Папаверин 2% 2 мл) внутримышечно.

6.  Транспортная иммобилизация бедра: шиной Дитерихса от подмышечной впаддины до пятки.

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется лежа на спине, в 1-ю очередь, санитарным транспортом.

 

36. Пораженный, Т, был доставлен на этап первой врачебной помощи через 2 суток после подрыва на мине. Объективно: состояние тяжелое. Температура субфебрильная. Пульс 120 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. После снятия импровизированной иммобилизации и сбившейся повязки, определяется рвано-размозженная рана по тыльной поверхности правой стопы. В рану выступают отломки костей. Отделяемого из раны нет. Выступающие мышцы имеют вид «вареного мяса». При пальпации кожи вокруг раны определяется крепитация.

ОТВЕТ:

1. Комбинированное механо-биологическое поражение. Минно-взрывная рана тыльной поверхности правой стопы. Открытый перелом костей правой стопы. Анаэробная инфекция мягких тканей правой стопы. Комбинированный шок III степени.

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• комбинированное механо-биологическое поражение – имеется минно-взрывная рана правой стопы и воздействие анаэробной инфекции;

• минно-взрывная – в анамнезе подрыв на мине, определяется рвано-размозженная рана по тыльной поверхности правой стопы;

• открытый перелом - в рану выступают отломки костей;

• анаэробная инфекция – пораженный был доставлен через 2 суток после подрыва на мине, температура субфебрильная, выступающие мышцы имеют вид «вареного мяса», при пальпации кожи вокруг раны определяется крепитация;

• шок 3 степени – шоковый индекс 1,3.

3. Пораженный опасен, поэтому сразу после распределительного пункта он отправляется в инфекционный изолятор. Пораженный относится ко 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него присутствует травматический и инфекционно-токсический шок III степени.

3. Первая врачебная помощь:

1. наложение жгута выше места ранения;

2. противошоковая терапия:

• обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно.

• инфузионная противошоковая терапия в/в – кристаллоиды 60% (р-р NaCl 0,9%) + коллоиды 40% (полигликан) до восстановления целевого АД.

3. Профилактика и лечение постраневой инфекции:

• Антибактериальная терапия: цефтриаксон 1000 мг в/м однократно;  метронидазол 0.5% 100 мл (500 мг) внутривенно капельно. 

• Противогангренозная поливалентная сыворотка 150 000 МЕ внутримышечно (после пробы)

• Противостолбнячная сыворотка 0,5 мл п/к однократно;

• Наложить рыхлую повязку с 3% раствором перекиси водорода.

4. Транспортная иммобилизация конечности: шиной Дитерихса.

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется лежа на спине, в 1-ю очередь, санитарным транспортом в отделение анаэробно-гнойной хирургии к врачу хирургу.

 

37. Пораженный, Т, во время взрыва был отброшен. Почувствовал сильную боль в области таза. Встать не смог. Нога справа ротирована наружу, симптом «прилипшей пятки», малейшее движение вызывает резкую боль в области таза. Живот в нижних отделах напряжен. АД = 80/60, ЧСС = 100 уд в мин.

 

1. Сочетанная травма. Закрытая травма таза с множественными нестабильными переломами костей таза и ротационной нестабильностью (вероятно, типа «Мальгеня» — вертикальная нестабильность). Подозрение на внутритазовое кровотечение и повреждение органов малого таза (мочевой пузырь, уретра). Пельвиоперитонит? Травматический шок III степени.

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• сочетанная травма – повреждение органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата?;

• закрытая травма таза – нога справа ротирована наружу, симптом «прилипшей пятки», малейшее движение вызывает резкую боль в области таза;

• Симптом «прилипшей пятки» — пациент не может поднять прямую ногу из-за боли — характерен для перелома вертлужной впадины или шейки бедра, но в сочетании с болью в тазу указывает на повреждение тазового кольца.

• Наружная ротация правой ноги — признак перелома переднего полукольца таза (лонных или седалищных костей).

• Подозрение на внутритазовое кровотечение, пельвиоперитонит - живот в нижних отделах напряжен;

• шок III степени – шоковый индекс 1,25.

3. Пораженный неопасен, поэтому после распределительного пункта он отправляется на сортировочную площадку. Пораженный относится ко 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него присутствует травматический шок III степени. Затем пораженный направляется на площадку для оказания неотложной помощи.

3. Первая врачебная помощь:

1. Купирование травматического шока:

• Венозный доступ (2 катетера, предпочтительно в верхние конечности, так как кровоток в нижних может быть нарушен).

• Обезболивание: Промедол 2% раствор — 2.0 мл внутримышечно

• Инфузионно-трансфузионная терапия: Учитывая шок II-III степени при переломе таза (массивная кровопотеря): 0.9% NaCl — 1000 мл внутривенно струйно/быстро капельно + Реополиглюкин (ГЭК) — 500-700 мл внутривенно капельно.

2. Иммобилизация таза: тугая циркулярная повязка на таз (простыня, полотенце, тазовая бандаж) или фиксация таза путем связывания стоп и коленей с помещением валика под колени. Укладка по Волковичу: пострадавший лежит на спине, с разведёнными бёдрами и полусогнутыми в коленях и тазобедренном суставе ногами, стопы развёрнуты (ротированы) во внешнюю сторону. Транспортная иммобилизация шиной Дерябина — импровизированная шина, которая используется для транспортной иммобилизации при переломах костей таза. Изготавливается из четырёх связанных между собой в виде щита лестничных шин. Эти шины изогнуты и фиксированы так, что образуют валик под коленными суставами, опору для стоп и плоскость для фиксации таза.

3. Профилактика раневой инфекции:

• Цефтриаксон — 1.0 г внутримышечно.

• Противостолбнячный анатоксин — 0.5 мл подкожно.

4. Мониторинг мочеиспускания: катетеризация мочевого пузыря противопоказана до исключения разрыва уретры (если есть кровь в мочеиспускательном канале или высокое стояние простаты при ректальном исследовании). В условиях ЭПВП при отсутствии явной крови — можно установить надлобковый катетер (цистостому) тонкой иглой.

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется в позе Волковича. Транспортировка только на жестких носилках (щите), в 1-ю очередь, санитарным транспортом к травматологу, урологу/хирургу, реаниматологу.

 

38. Пораженный, Т, во время взрыва был отброшен. При падении почувствовал боль в левом голеностопном суставе. Опереться на конечность не может. Голеностопный сустав деформирован, в области наружной лодыжки выраженная отечность и гиперемия тканей. АД = 110/70, ЧСС = 70 уд в мин.

 

1. Закрытый перелом левой лодыжки (вероятно, двухлодыжечный переломовывих голеностопного сустава).

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений – боль в левом голеностопном суставе, невозможность опереться, деформация сустава, отечность и гиперемия тканей.

3. Пораженный неопасен, поэтому после распределительного пункта он отправляется на сортировочную площадку. Пораженный относится к 3 сортировочной группе и требует проведения отсроченных мероприятий, так как у него нет состояний, требующих неотложной помощи.

4. Первая врачебная помощь:

1. обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно или Кеторолак (Кетанов) 30 мг (1 мл) внутримышечно

2. Иммобилизация: наложить лестничную шину Крамера или проволочную шину от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы, сгибая ее под прямым углом в области пятки для фиксации голеностопного сустава в нейтральном положении.

Альтернатива: Готовая транспортная шина для голеностопа или иммобилизация подручными средствами (доска, картон) с фиксацией коленного и голеностопного суставов.

3. Местно: Холод на область сустава (пузырь со льдом) для уменьшения отека и боли.

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется сидя, во 2-ю очередь, санитарным транспортом в травматологическое отделение к врачу-травматологу.

 

39. Пораженный Т, во время взрыва упал на правую нижнюю конечность, почувствовал сильную боль в правом бедре, встать не может. Бедро в средней трети деформировано, подвижно. На правом бедре рана 5x10 см. Наложен жгут. В ране видны костные отломки. Бледность кожных покровов. АД = 90/50, ЧСС = 120/мин.

 

ОТВЕТ:

1. Рваная рана средней трети правого бедра. Открытый перелом правой бедренной кости в средней трети с массивным повреждением мягких тканей. Наружное кровотечение (остановлено жгутом). Геморрагический/травматический шок III степени.

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• рваная рана – на правом бедре рана 5x10 см, вероятно возникшая от воздействия обломка кости;

• открытый перелом – сильная боль в правом бедра, невозможность встать, бедро деформировано, подвижно, в ране костные отломки;

• шок III степени – шоковый индекс 1,33.

3. Пораженный неопасен, поэтому после распределительного пункта он отправляется на сортировочную площадку. Пораженный относится к 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него имеется кровотечение, травматический шок III степени.

3. Первая врачебная помощь:

1. проверить правильность наложения жгута;

2. противошоковая терапия:

• обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно.

• инфузионная противошоковая терапия в/в венозный доступ (2 катетера,  0.9% NaCl — 1000 мл внутривенно струйно/быстро капельно + Реополиглюкин (ГЭК) — 500-700 мл внутривенно капельно

3. Профилактика постраневой инфекции:

• антибактериальная терапия – пенициллин 500 000 ЕД или цефтриаксон 1000 мг в/м однократно;

• противостолбнячная сыворотка 0,5 мл п/к однократно;

• наложение асептической повязки на место ранения;

4. транспортная иммобилизация конечности: шиной Дитерихса.

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется лежа на спине, в 1-ю очередь, санитарным транспортом в отделение реаниматологии к врачу-реаниматологу и травматологу.

 

40. Пораженный, Т, во время взрыва отброшен, упал, терял сознание, Доставлен через 1 час. Сознание заторможено. Жалуется на сильную головную боль, держится руками за голову, временами вскрикивает от боли. Лицо бледное. Тошнота и повторная рвота. В затылочной области кровоподтек. Правый зрачок больше левого. АД=140/80, ЧСС=64/мин.

 

ОТВЕТ:

1. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом костей свода черепа. Гематома затылочной области.

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• закрытая ЧМТ – нет нарушения целостности мягких тканей головы;

• ушиб ГМ средней степени – потеря сознания в анамнезе, сознание заторможено, тошнота и повторная рвота, очаговые симптомы - анизокория;

• перелом костей свода черепа – наряду с ушибом ГМ гематома в затылочной области, нарушение сознания.

3. Пораженный неопасен, поэтому после распределительного пункта он отправляется на сортировочную площадку. Пораженный относится к 2 сортировочной группе и требует проведения отсроченных мероприятий, так как у него нет состояний, требующих неотложной помощи.

3. Первая врачебная помощь:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация, т.к. возможны нарушения дыхания). Уложить с приподнятым головным концом на 30° (если нет подозрения на перелом позвоночника).

2. обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно;

3. профилактика постраневой инфекции:

• Цефтриаксон — 1.0 г внутримышечно (по аналогии со всеми травмами в файле, хотя рана закрытая).

• Противостолбнячный анатоксин — 0.5 мл подкожно.

4. Холод на затылочную область

5. Симптоматическая терапия:

• противорвотное средство: метоклопрамид 10% - 2 мл внутримышечно.

• Осмотический диуретик: Маннитол (Маннит) 20% раствор — 1-1.5 г/кг массы тела (около 400 мл для взрослого) внутривенно капельно быстро в течение 20-30 минут для профилактики/уменьшения отека мозга.

• Кортикостероиды (для стабилизации гематоэнцефалического барьера, уменьшения отека): Дексаметазон 8-16 мг внутривенно струйно

• Седация (для снижения психомоторного возбуждения и метаболических потребностей мозга): Диазепам (Реланиум) 0.5% — 2 мл внутримышечно.

• Профилактика судорог: Диазепам (как указано выше) или карбамазепин. 

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется лежа на спине с приподнятым головным концом (при рвоте повернуть голову набок), во 1-ю очередь, санитарным транспортом в нейрохирургическое отделение к врачу-нейрохирургу (наличие КТ и операционной).

 

41. Пораженный, Т, подорвался на мине, которая взорвалась под правой ногой пострадавшего, оторвав ему всю переднюю часть стопы до уровня голеностопного сустава. Доставлен на этап первой врачебной помощи через 40 минут после травмы в тяжелом состоянии. Бледен, безучастен к окружающему, односложно отвечает на вопросы, на боли не жалуется. Пульс 112 в минуту, ниже среднего наполнения, АД 85/40. На культе стопы повязка промокла кровью, но свежего кровотечения нет. В с/3 голени наложен жгут.

ОТВЕТ:

1. Минно-взрывная травма. Травматическая ампутация правой стопы на уровне голеностопного сустава. Геморрагический/травматический шок III степени. Кровотечение остановлено жгутом.

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• травматическая ампутация – после взрывания мины оторвало перелнюю часть стопы до уровня голеностопного сустава;

• шок III степени – шоковый индекс 1,3.

3. Пораженный неопасен, поэтому после распределительного пункта он отправляется на сортировочную площадку. Пораженный относится к 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него имеется травматический шок 3 степени и риск продолжения кровотечения.

3. Первая врачебная помощь:

1. проверить правильность наложения жгута: необходимо наложить его на бедро. Это связано с тем, что на голени артерии проходят между двумя костями, и для остановки кровотечения потребуется приложить значительное усилие, которое может повредить ткани.

2. противошоковые мероприятия:

• обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м;

• инфузионная противошоковая терапия: венозный доступ (2 катетера). Инфузионная терапия:  0.9% NaCl — 1000 мл внутривенно струйно/быстро капельно + реополиглюкин (ГЭК) — 500-700 мл внутривенно капельно.

3. Профилактика постраневой инфекции:

• антибактериальная терапия – пенициллин 500 000 ЕД или цефтриаксон 1000 мг в/м однократно;

• противостолбнячная сыворотка 0,5 мл п/к однократно;

4. наложение давящей асептической повязки на место ранения;

5. транспортная иммобилизация конечности: лестничными шинами до верхней трети голени.

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется лежа на спине, в 1-ю очередь, санитарным транспортом в отделении реанимации к врачу-реаниматологу, сосудистому хирургу, травматологу.

 

42. Пораженный, Т, доставлен на этап первой врачебной помощи через 1,5 часа после ранения. При поступлении состояние пострадавшего тяжелое. Лицо бледное с цианотичным оттенком. Одышка, затрудненное дыхание, кашель, в мокроте примесь крови. Пульс 132 в минуту, слабый. АД 75/40 мм. рт ст. Дыхание 28 в минуту. Повязка на груди умеренно промокла кровью. Подкожная эмфизема за пределами повязки не определяется. Ниже повязки справа определяется притупление перкуторного звука. Под повязкой рваная рана 1,5х2см в 4 межреберье по среднеключичной линии. Перкуторно над правой половиной грудной клетки коробочный звук, аускультативно дыхание не проводится.

 

ОТВЕТ:

1. Проникающее огнестрельное (осколочное) ранение правой половины грудной клетки. Правосторонний гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) I степени. Травматический шок III-IV степени

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• проникающая рваная рана – нарушена целостность внутренних оболочек, под повязкой рваная рана 1,5х2см в 4 межреберье по среднеключичной линии;

• открытый правосторонний гемопневмоторакс - наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, справа определяется притупление перкуторного звука, аускультативно дыхание не проводится;

• легочное кровотечение - в мокроте примесь крови;

• шок III степени – шоковый индекс 1,76;

• острая дыхательная недостаточность I ст. - дыхание 28 в минуту, лицо бледное с цианотичным оттенком, одышка, затрудненное дыхание, кашель.

3. Пораженный неопасен, поэтому после распределительного пункта он отправляется на сортировочную площадку. Пораженный относится к 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него имеется травматический шок III степени, легочное кровотечение и острая дыхательная недостаточность II ст.

3. Первая врачебная помощь:

1. Противошоковые мероприятия:

• обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно;

• Венозный доступ (1-2 катетера).

• Инфузионная терапия: При шоке III степени и продолжающемся кровотечении в плевральную полость: 0.9% NaCl — 500-700 мл внутривенно капельно (объем ограничен из-за риска отека легкого на стороне поражения после расправления) + реополиглюкин (ГЭК) — 500 мл внутривенно капельно.

2. Компенсация ОДН:

• Кислородотерапия: 100% кислород через маску 10-15 л/мин

• Наложение окклюзионной давящей повязки на место ранения./гк на выдохе

3. Профилактика постраневой инфекции:

• антибактериальная терапия – пенициллин 500 000 ЕД или цефтриаксон 1000 мг в/м однократно;

• противостолбнячная сыворотка 0,5 мл п/к однократно.

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется в полусидячем положении с наклоном в здоровую (левую) сторону для облегчения дыхания, в 1-ю очередь, санитарным транспортом в отделение хирургии к торакальному хирургу.

 

43. Пораженный, Т, на этап первой врачебной помощи доставлен через 1,5 часа после ранения в тяжелом состоянии. В сознании, но резко заторможен. На боли не жалуется. Лицо бледное. Пульс нитевидный, плохо сосчитывается, около 130 в минуту. АД – максимальное 55 мм. Рт. Ст, минимальное не определяется. На правом бедре повязка сильно промокла кровью, но свежего кровотечения нет, под повязкой рваная рана 2,5х4 см. В н/3 правого бедра определяется патологическая подвижность. На задней поверхности левой голени повязка с пятном крови, под повязкой рваная рана 2х4,5 см. Патологической подвижности нет. Правая стола и пальцы столы бледные, холодные. Пульсация сосудов на этой стопе не определяется.

 

ОТВЕТ:

1. Множественная травма. Огнестрельное (осколочное) слепое ранение правого бедра. Закрытый (?) перелом правой бедренной кости в нижней трети с повреждением бедренной артерии (или ее основных ветвей). Острая ишемия правой нижней конечности. Огнестрельное слепое ранение левой голени. Геморрагический/травматический шок III-IV (терминальной) степени.

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• множественная травма – два повреждения, локализующиеся в пределах одной системы – голень и бедро;

• рваные раны - на правом бедре рваная рана 2,5х4 см, на левой голени рваная рана 2х4,5 см;

• закрытый перелом правого бедра - в н/3 правого бедра определяется патологическая подвижность, данных за открытый перелом нет (неясно где рана на бедре).

• Острая ишемия правой нижней конечности вследствие повреждения бедренной артерии - стопа бледная, холодная, пульсации нет.

• Шок III-IV степени – шоковый индекс 2,6; пульс нитевидный, диастолическое АД не определяется.

3. Пораженный неопасен, поэтому после распределительного пункта он отправляется на сортировочную площадку. Пораженный относится к 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него имеется кровотечение, травматический шок 3 ст.

3. Первая врачебная помощь:

   1. Наложение жгута: на фоне инфузионной терапии может возобновиться на кровотечение ?

   2. Противошоковая терапия:

• обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно;

• 2 катетеров крупного диаметра в здоровые верхние конечности или центральную вену (подключичную, яремную).

• инфузионная терапия: 0.9% NaCl — 1000-1500 мл внутривенно струйно + реополиглюкин (ГЭК 6/10%) — 500-1000 мл внутривенно быстро капельно.

1. Профилактика постраневой инфекции:

• антибактериальная терапия – пенициллин 500 000 ЕД или цефтриаксон 1000 мг в/м однократно;

• противостолбнячная сыворотка 0,5 мл п/к однократно;

1. Наложение давящих асептических повязок на места ранений;

2. транспортная иммобилизация конечности: шиной Дитерихса

5. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется лежа, в 1-ю очередь, санитарным транспортом в отделение реанимации к врачу-реаниматологу, сосудистому хирургу, травматологу.

 

44. Пораженный, Т, врач этапа первой врачебной помощи. При взрыве авиабомбы в районе расположения этапа первой врачебной помощи был ранен осколками. Тут же был доставлен в перевязочную. При поступлении состояние тяжелое. Возбужден, говорлив. Лицо покрасневшее. Дыхание учащено. Пульс 96 в минуту. АД 160/80 мм. рт. ст. На правой ягодице обширная рваная рана со значительным кровотечением. Имеется еще 5 ран на правом бедре и голени, причем в области одной из ран на голени видны костные отломки,

 

ОТВЕТ:

1. Множественные осколочные слепые ранения правой нижней конечности: рваная рана правой ягодицы с продолжающимся артериальным или венозным кровотечением; огнестрельные ранения мягких тканей правого бедра и голени. Открытый перелом правой большеберцовой или малоберцовой кости (в области голени). Травматический шок I (ранней, эректильной) степени?

2. Диагноз выставлен на основании характера травмы и полученных ранений.

• множественная травма – два и более повреждений, локализующихся в пределах одной системы – ягодица, голень и бедро;

• огнестрельные раны – на правой ягодице обширная рваная рана, 5 ран на правом бедре и голени.

• Открытый перелом голени - в области одной из ран на голени видны костные отломки.

• Шок I cтепени. Тахикардия (пульс 96), но есть артериальная гипертензия (160/80). Это также характерно для начальной (компенсированной) стадии шока, когда организм пытается поддержать перфузию за счет повышения сосудистого тонуса. Индекс Альговера = 0.6, что не отражает тяжести из-за повышенного АД.

2. Пораженный не опасен, поэтому после распределительного пункта он отправляется на сортировочную площадку. Пораженный относится к 2 сортировочной группе и требует проведения неотложных мероприятий, так как у него имеется кровотечение.

2. Первая врачебная помощь:

1. обезболивание шприц тюбиком из индивидуальной аптечки АИ-2  промедол 1 мл 2% в/м однократно;

2. Профилактика постраневой инфекции:

• антибактериальная терапия – пенициллин 500 000 ЕД или цефтриаксон 1000 мг в/м однократно;

• противостолбнячная сыворотка 0,5 мл п/к однократно;

3. Наложение давящих асептических повязок на места ранений;

4. Транспортная иммобилизация конечности: шиной Дитерихса.

4. Пораженный подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. Эвакуация осуществляется лежа, в 1-ю очередь, санитарным транспортом в отделение травматологии к врачу травматологу и общему хирургу.

Задача 45.

Диагноз: Открытый многооскольчатый перелом правой стопы. Шок 3 степени

1. Открытый многооскольчатый – рваная рана с костными отломками

Шок 3 степени – 130\80=1.6

2. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признаки шока, жизнеугрожающее состояние.

3. Обезболивание – промедол 2% -1 мл в\м

Иммобилизация

Инфузионная терапия – NaCl 0.9% - 1000 мл, реополиглюкин – 1000 мл

Профилактика раневой инфекции – цефтриаксон 1г в\м,

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл

Ослабить жгут: перевести на бедро

4. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи к травматологу-ортопеду.

1. Задача 46. Диагноз: Синдром длительного сдавления правой нижней конечности 2 степени тяжести. Шок 2 степени

2. СДС – признаки ишемии: резкий отек, сине-багровые пятна на коже правого бедра, отсутствие пульсации сосудов на конечности; 2 степени – сдавление в течение 5 часов.

Шок 2 степени – 120\90=1.3

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признака шок, жизнеугрожающее состояние

4. Коррекция тугого бинтования, при необходимости повторное наложение. Транспортная иммобилизация лестничной шиной. В данной задаче нет точных сведений о жизнеспособности конечности, но если пассивные движения в конечности сохранены, то жгут НЕ накладывают. Если не сохранены (конечность нежизнеспособна), то накладывают.

Обезболивание: промедол 2%-1мл в\м

Противошоковая терапия: инфузионная терапия: NaCl 0.9% - 1000 мл, реополиглюкин – 500 мл

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостобнячный анатоксин 0.5 мл

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к травматологу-ортопеду.

1. Задача 47. Диагноз: Сочетанное поражение: Синдром длительного сдавления правой нижней конечности. Острая почечная недостаточность. Шок

2. Сочетанное: один фактор поражает две анатомические области

СДС – признаки ишемии: отек, сине-багровый цвет, отсутствие движений в суставах.

ОПН – анурия

Шок – возбужденность, спутанность сознания

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признаки ОПН, жизнеугрожающее состояние

4. Тугое бинтование конечности, транспортная иммобилизация лестничной шиной, наложение жгута (признаки нежизнеспособности конечности).

Обезболивание: промедол 2%-1мл

Катетеризация мочевого пузыря

Форсированный диурез: фуросемид 40мг в/в

Подщелачивание мочи 4% рр гидрокарбоната натрия 200мл в/в

Противошоковая терапия: инфузионная терапия: NaCl 0.9% - 1000 мл, реополиглюкин – 500 мл

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к травматологу-ортопеду, анестезиологу-реаниматологу.

1. Задача 48. Диагноз: Синдром длительного сдавления 3 степени. Шок

2. СДС – холодные конечности, отсутствует чувствительность, активные движений нет, пассивные резко затруднены, окоченение мышц

3 степени – сдавление 7 часов

Шок – снижение давления, слабый пульс, выраженная бледность

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признаки шока, жизнеугрожающее состояние

4. Тугое бинтование конечности, транспортная иммобилизация лестничной шиной, наложение жгута (признаки нежизнеспособности конечности).

Обезболивание: промедол 2%-1мл

Противошоковая терапия: инфузионная терапия: NaCl 0.9% - 1500 мл, реополиглюкин – 1000 мл

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл

Подщелачивание мочи: 4% рр гидрокарбоната натрия 200мл + форсированный диурез фурасемид 40 мг в/в

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к травматологу-ортопеду.

1. Задача 49. Диагноз: Синдром длительного сдавления левой нижней конечности 2 степени. Шок 2 степени

2. СДС – отсутствует чувствительность, активные движений нет, пассивные сохранены

2 степени – сдавление 6 часов

Шок 2 степени – 120\90=1.3

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признаки шока, жизнеугрожающее состояние

4. Тугое бинтование конечности, транспортная иммобилизация лестничной шиной, конечность жизнеспособна, жгут не накладываем.

Обезболивание: промедол 2%-1мл

Противошоковая терапия: инфузионная терапия: NaCl 0.9% - 1000 мл, реополиглюкин – 500 мл

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к травматологу-ортопеду.

1. Задача 50. Диагноз: Синдром длительного сдавления правой нижней конечности 3 степени. Закрытый перелом верхней трети голени.

2. СДС – отсутствует чувствительность, активных и пассивных движений нет, мышцы ригидные, окоченевшие

2 степени – сдавление 9 часов

Закрытый перелом голени – патологическая подвижность, костная крепитация.

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – признаки некроза конечности

4. Тугое бинтование конечности, транспортная иммобилизация шиной Дитерихса, конечность нежизнеспособна – накладываем жгут.

Обезболивание: промедол 2%-1мл

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к травматологу-ортопеду.

1. Задача 51. Диагноз: Сочетанное поражение: Слепое проникающее ранение живота на уровне 3-4 поясничных позвонков справа с повреждением печени и спинного мозга. Перитонит. Парапарез нижних конечностей. Шок 2 степени

2. Сочетанное – 1 поражающий фактор(механический) на несколько анатомических областей

Слепое- нет выходного отверстия

Проникающее – признаки повреждения брюшины

Печени – боли в животе, тошнота

Спинного мозга – парез нижних конечностей с нарушением кожной чувствительности

Перитонит – симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, отсутствие перистальтики.

Шок 2 степени – 110\90=1.2

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – перитонит, жизнеугрожающее состояние

4. Обезболивание: промедол 2%-1мл в\м

Инфузионная терапия: NaCl 0.9% - 1000 мл, реополиглюкин – 500 мл

Обработка раны антисептиком, наложение асептических повязок

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к абдоминальному хирургу.

1. Задача 52. Диагноз: Компрессионный перелом второго поясничного позвонка без повреждения спинного мозга.

2. Перелом – припухлость, локальная болезненность, болезненность при осевой нагрузке. Поражения спинного мозга нет поскольку движения и чувствительность сохранены, мочился.

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 3 сортировочная группа – нет жизнеугрожающего состояния

4. Обезболивание: промедол 2%-1мл в\м

5. Обычным транспортом, в вторую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к травматологу-ортопеду.

1. Задача 53. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма тяжелой степени тяжести, правосторонний гемипарез, внутричерепная гематома. Кома 3 степени.

2. ЧМТ: в левой височной области ссадина, вдавление кости, угнетение сознания. Внутричерепная гематома с отеком и сдавлением головного мозга: левый зрачок шире правого (сдавление левого глазодвигательного нерва), парез правых конечностей (сдавление левого полушария с компрессией правого пирамидного пути),

Кома 3 степени – отсутствие сознания, отсутствие сухожильных рефлексов

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – жизнеугрожающее состояние

4. Обезболивание: промедол 2%-1мл в\м

Борьба с отеком: дексаметазон 8 мг в\в + маннитол 20% 400 мл в/в капельно + холод на область поражения

Седация: диазепам 0,5% 2мл в/м

Профилактика постраневой инфекции.

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к нейрохирургу.

1. Задача 54. Диагноз: Осколочное слепое непроникающее ранение мягких тканей затылочной области

2. Слепое – нет выходного отверстия

Непроникающее – нет повреждения черепа и головного мозга

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 3 сортировочная группа – нет жизнеугрожающего состояния.

4. Обезболивание: промедол 2%-1мл в\м

Обработка раны антисептиком, асептическая повязка

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл

5. Обычным транспортом, в вторую очередь, сидя, на этап квалифицированной медицинской помощи, к общему хирургу.

1. Задача 55. Диагноз: Открытая черепно-мозговая травма: оскольчатое слепое проникающее ранение мягких тканей головы с открытым переломом лобной кости. Ушиб головного мозга.

2. Открытая ЧМТ: в ране видны костные отломки, бороздчатая рана.

Слепое – нет выходного отверстия

Проникающее – повреждение черепа

3. Безопасный поток, допускается на сортировочную площадку. 2 сортировочная группа – ЧМТ

4. Обезболивание: промедол 2%-1мл в\м

Обработка раны антисептиком, асептическая повязка

Профилактика раневой инфекции: цефтриаксон 1г в\м

Противостолбнячный анатоксин 0.5 мл

Седация: диазепам 0,5% 2мл в/м

5. Санитарным транспортом, в первую очередь, лежа на спине на носилках, на этап специализированной медицинской помощи, к нейрохирургу.

56. Пораженный, Т, доставлен через 1,5 часа после взрыва. Кратковременно терял сознание, была однократная рвота. Жалуется на головокружение, головную боль и тошноту. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 84 в минуту, ритмичный, не напряжен. Очаговых неврологических расстройств нет.

1. Диагноз: Минно-взрывная травма. Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени тяжести.

2. Обоснование: Кратковременно терял сознание, была рвота, на данный момент жалобы на головокружение, головную боль и тошноту, общее состояние на данный момент удовлетворительное- имеются признаки сотрясения головного мозга. Очаговой неврологической симптоматики нет- данных за повреждение тканей головного не имеется. Кожные покровы целы, целостность костных структур не нарушена.

3. Пораженный не опасен .4 сортировочная группа- легкопораженные, несрочная помощь (Состояние стабильное, нет угрозы жизни, нет нарушений дыхания, кровообращения, сознание ясное, очаговой симптоматики нет. )

4. Первая врачебная помощь.

Покой, уложить с возвышенным головным концом на 15–30° (при отсутствии гипотонии).

Симптоматическая терапия:

При головной боли: Анальгин 50% — 2 мл в/м 

При тошноте, рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 0,5% — 2 мл в/м.

Ноотропы: Пирацетам 20% — 5 мл в/м 

5. Эвакуируем в 1 очередь на этап специализированной мед помощи санитарным транспортом в положении лежа с повернутой набок головой к нейрохирургу.

57.Пораженный, Т, доставлен через 1,5 часа после взрыва. Общее состояние тяжелое. Без сознания. Повторная рвота. Выраженная отечность вокруг глаз. Из левого уха выделяется кровянистая жидкость. Периодически двигательное возбуждение. Пульс 100 в минуту. Дыхание 16 в минуту, зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

1. Диагноз: Минно-взрывная травма. Закрытая черепно-мозговая травма тяжелой степени. Перелом основания черепа (пирамиды височной кости). Нарастающий отек мозга.

2. Обоснование: Общее состояние тяжелое. Без сознания. Повторная рвота. Выраженная отечность вокруг глаз. Из левого уха выделяется кровянистая жидкость. Периодически двигательное возбуждение, симптом «очков» — это признаки перелома основания черепа. Менингеальные симптомы (ригид.затылоч мышц и +с-м Кернига) свидетельствуют о сдавлении головного мозга

3. Пораженный относится к потоку неопасных. 2 сортировочная группа (Угрожающее жизни состояние: отсутствие сознания, признаки внутричерепной гипертензии и отека мозга, менингеальные симптомы, перелом основания черепа с ликвореей)

4. ПВП

Противоотёчная терапия

Маннитол 15% — 200–400 мл в/в капельно в течение 20–30 мин. 

Дексаметазон (4–8 мл) в/в 

Седация и купирование двигательного возбуждения: Диазепам (2–4 мл) в/м

Коррекция гемодинамики:

Инфузия раствора Рингера или 0,9% NaCl 400–800 мл в/в капельно для поддержания АД (целевое САД > 100 мм рт.ст.).

Профилактика инфекционных осложнений при ликворее:

Цефтриаксон 1–2 г в/в 

Симптоматическая помощь:

Транексамовая кислота 5% 5мл в/м

Наложить асептическую повязку на левое ухо.

Обезболивание:

Анальгин 50% — 2 мл в/в или в/м (при стабильной гемодинамике).

5. Эвакуируем в 1 очередь на этап специализированной медицинской помощи в отделение нейрохирургии санитарным транспортом в положении лежа с повернутой набок головой на носилках.

58. Пораженный, Т, был извлечен из-под завала. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Заторможен, медленно отвечает на вопросы. О происшествии не помнит. Головная боль, лицо бледное. Кровоподтеки на руках, ногах, правой теменной области. Рвота, пульс 64 в минуту. АД 105/60 мм. рт. ст. Зрачки одинаковы, реагируют на свет. Сухожильные рефлексы ослаблены. Патологических рефлексов и менингиальных симптомов нет.

1. Закрытая черепно-мозговая травма, средней степени. Сотрясение головного мозга.

2. был извлечен из-под завала, заторможен, медленно отвечает на вопросы. О происшествии не помнит. Головная боль, рвота.

3. 3. Пораженный относится к потоку неопасных. 3 сортировочная группа

4. Промедол 2% р-ра 2 мл в/м

Наложить асептические повязки на участки с кровоподтёками. Охлаждение повреждённых конечностей (пузырь со льдом).

Церукал 10 мг в/м

Диазепам 0,5% 2мл

5. Эвакуация во вторую очередь на санитарном транспорте в положении лежа с приподнятым головным концом на этап специализированной мед. помощи для консультации нейрохирурга, нефролога.

59. Пораженный, Т, травма 2 часа назад, падение с высоты вниз головой. Жалобы на отсутствие движений в нижних конечностях, слабость в верхних конечностях и боли в шейном отделе позвоночника. Объективно: голова приведена кпереди. Нижняя параплегия. Верхний парапарез (движение верхних конечностей только в области плечевых суставов). Отсутствие болевой чувствительности в области иннервации С 8 сегмента. Мочевой пузырь переполнен. ЧДД 20/мин, пульс 66 в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст.

1. Диагноз: Закрытая травма (перелом) шейного отдела позвоночника на уровне сегмента C 8  с картиной полного поперечного поражения спинного мозга. Нарушение функции тазовых органов.

2. Обоснование: падение с высоты вниз головой, голова приведена кпереди. Тетрапарез с верхним парапарезом и нижней параплегией. Нарушение функции тазовых органов (задержка мочи).

3. Пораженный относится к потоку неопасных. 2 сортировочная группа (Угрожающее жизни состояние)

4. ПВП

Иммобилизация шейного отдела позвоночника жёстким воротником типа «Филадельфия»

Обеспечение проходимости дыхательных путей, подача увлажнённого кислорода через маску (6–8 л/мин).

Возможно: Гормональная терапия для уменьшения отёка спинного мозга  Дексаметазон 8–16 мг (4–8 мл) в/в.

Обезболивание: Анальгин 50% — 2 мл + Димедрол 1% — 1 мл в/в или в/м.

Катетеризация мочевого пузыря 

5. Эвакуация в 1-ю очередь, лёжа на жёстких носилках (щите), с фиксацией шейного отдела и всего тела ремнями санитарным транспортом на этап специализированной мед помощи к нейрохирургу.

60.  Пораженный, Т, в левой поясничной области на уровне от ХІІ грудного до III поясничного позвонков рана размером 14х16см, с неровными краями. Активные движения в ногах несколько ограничены; кожные рефлексы живые; коленные рефлексы ослаблены; левый ахиллов рефлекс отсутствует, а правый ослаблен. Пульс 70 в минуту. АД 110/60 мм. рт. ст.

1. Открытая проникающая рана левой поясничной области (зона проекции Th12–L3 позвонков) с повреждением мягких тканей и вероятным ранением спинного мозга и/или корешков конского хвоста на поясничном уровне.

2. Рана 14×16 см в проекции нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, ограничение активных движений в ногах → нижний парез. Рефлексы: коленные (L2–L4) ослаблены; ахилловы (S1–S2) слева отсутствует, справа ослаблен → указывает на повреждение на уровне конуса спинного мозга (L1–L2) или корешков конского хвоста, преимущественно слева.

3. Пораженный относится к потоку неопасных. 2 сортировочная группа (Угроза необратимого повреждения спинного мозга/корешков, Риск вторичных осложнений (гематома, отёк) с усугублением неврологической симптоматики)

4. Наложение асептической повязки на рану.

Иммобилизация позвоночника на жёстких носилках (щите) в положении лёжа на спине или на правом боку.

Промедол 2% р-ра 2 мл в/м

Цефтриаксон 1–2 г в/м 

Противостолбнячный анатоксин 0,5 мл

Катетеризация мочевого пузыря при задержки мочи.

5. Эвакуация в 1-ю очередь, лёжа на жёстком щите с фиксацией, санитарным транспортом на этап специализированной мед помощи к нейрохирургу.

61. Пораженный, Т, самостоятельно пришел на этап первой врачебной помощи. 3 часа назад был отброшен взрывной волной. Жалуется на боли в правой половине груди, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правая половина груди отстает при дыхании. При пальпации в области VI-VII ребер справа по средней подмышечной линии определяется острая локальная болезненность и крепитация воздуха в подкожной клетчатке. Аускультация слева и справа - везикулярное дыхание

1. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом VI–VII ребер справа по средней подмышечной линии. Подкожная эмфизема. Закрытый пневмоторакс?

2. Отброшен взрывной волной, боли в правой половине грудины, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле, боли при пальпации и крепитация в подкожной клетчатке. Правая половина отстает при акте дыхания.

3. Пораженный относится к потоку неопасных, 4 сортировочная группа (Нет признаков дыхательной недостаточности (одышки, цианоза). Нет признаков напряженного или открытого пневмоторакса)

4. Промедол 2% р-ра 2 мл в/м

Кислородотерапия через носовые катетеры или маску (2-4 л/мин)

Наложение фиксирующей (циркулярной) повязки на грудную клетку (эластичным бинтом) на выдохе

Антибиотики?

5. Эвакуация : во вторую очередь санитарным транспортом в положении полусидя на этап специализированной помощи к торакальному хирургу.

62. Пораженный, Т, доставлен на носилках в полусидячем положении 3 часа назад был отброшен взрывной волной, на металлоконструкции. Было обильное кровохарканье. При поступлении состояние тяжелое: резкая одышка, цианоз губ, кистей. Справа, в области IV-VIII ребер сзади, обнаружен осадненный участок кожи правильной округлой формы, диаметром до 12 см. Здесь же отмечаются подкожная эмфизема и парадоксальные движения грудной клетки. Дыхание справа не прослушивается. Перкуторно звук коробочный, в задних отделах притупление. Слева перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. Тоны сердца глухие. Пульс 130 в минуту. АД 70/40 мм. рт. ст. ЧДД 28/мин.

1. Множественные окончатые переломы IV–VIII ребер справа. Травматический гемопневмоторакс справа (клапанный пневмоторакс + гемоторакс). Травматический шок III степени. ОДН I степени.

2. обильное кровохарканье, резкая одышка, цианоз губ, кистей. В области 4-8 ребер участок осадненной кожи. Подкожная эмфизема, парадоксальные движения грудной клетки. Пульс 130. АД 70/40. ЧДД 28.

3. пораженный относится к потоку неопасных, 2 сортировочная группа (шок, гемопневмоторакс)

4. . Промедол 2% р-ра 2 мл в/м

Инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллоиды 0,9% NaCl 1000мл и коллоиды (полиглюкин) 500 мл

ОДН: Оксигенотерапия 100% кислородов в объеме 5 литров.

Торакоцентез : пункция во II межреберье по средней ключичной линии. Установка дренажа в VII межреберье по задней подмышечной линии с подключением к клапанному аппарату. После торакоцентеза циркулярная повязка на грудную клетку.

При продолжающемся кровохарканье: транексамовая кислота 5% 5мл в/м

Цефтриаксон 1–2 г в/м . Противостолбнячный анатоксин 0,5 мл

5. Эвакуация в первую очередь санитарным транспортом в положении полусидя на этап специализированной помощи к торакальному хирургу.

63. Пораженный, Т, полусидит на носилках. Состояние тяжелое: бледен, цианотичен, дыхание частое и поверхностное, кашель, кровохарканье. Пульс 110 в минуту, слабый. На грудной клетке повязка слегка промокла кровью, на правой стороне, на уровне IV ребра под повязкой по переднее- подмышечной линии, рана неправильной формы, 2х4см с неровными краями незначительно кровоточит, темной кровью. На груди, животе, шее подкожная эмфизема. Шейные вены набухшие. Пульс 120 в минуту. АД 80/50 мм. рт. ст. ЧДД 30/мин.

1. Открытая проникающая рана грудной клетки справа (уровень IV ребра по переднеподмышечной линии) с повреждением лёгкого. Напряжённый (клапанный) пневмоторакс справа. Гемоторакс? Подкожная эмфизема грудной стенки, шеи, живота. Травматический шок III степени. ДН II степени.

2. Состояние тяжелое: бледен, цианотичен, дыхание частое и поверхностное, кашель, кровохарканье. Рана на правой стороне на уровне 4 ребра. На груди, животе, шее подкожная эмфизема. Шейные вены набухшие. Пульс 120, АД 80/50, ЧДД 30.

3. пораженный относится к потоку неопасных, 2 сортировочная группа (шок, пневмоторакс)

4. Промедол 2% р-ра 2 мл в/м

Экстренная пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

После декомпрессии наложить на рану окклюзионную (герметизирующую) повязку.

Подача увлажнённого кислорода через маску (6–8 л/мин).

Инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллоиды 0,9% NaCl 1000 мл и коллоиды (полиглюкин) 500 мл

Транексамовая кислота 1000 мг в/в болюсно при продолжающемся кровохарканье.

Цефтриаксон 1–2 г в/м 

Противостолбнячный анатоксин 0,5 мл

5. Эвакуация в первую очередь санитарным транспортом в положении полусидя на этап специализированной помощи к торакальному хирургу.

64. Пораженный, Т. Доставлен через 2 часа после ранения. Состояние тяжелое, бледен, губы цианотичны, пульс 110 в минуту. АД 80/40 мм. рт. ст. Дыхание поверхностное 32 в минуту. При перкуссии определяется тупость в правой половине грудной клетки. Верхняя граница тупости на уровне середины лопатки. Дыхание в области тупости не выслушивается. По переднее-подмышечной линии, рана неправильной формы, 2х4см с неровными краями незначительно кровоточит, темной кровью

1. Открытая проникающая рана грудной клетки справа (по переднеподмышечной линии). Гемоторакс справа. Травматический шок II степени. ДН II степени.

2. По передне-подмышечной линии, рана неправильной формы, 2х4 см с неровными краями незначительно кровоточит, темной кровью. При перкуссии тупость в правой половине грудной клетки. Дыхание не прослушивается.

3. пораженный относится к потоку неопасных, 2 сортировочная группа (шок, гемоторакс)

4. Промедол 2% р-ра 2 мл в/м

Экстренная пункция плевральной полости, дренажная трубка в V межреберье по средней подмышечной линии с подключением активной аспирации.

После декомпрессии наложить на рану окклюзионную (герметизирующую) повязку.

Подача увлажнённого кислорода через маску (6–8 л/мин).

Инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллоиды 0,9% NaCl 1000 мл и коллоиды (полиглюкин) 500 мл

Транексамовая кислота 1000 мг в/в болюсно при продолжающемся кровохарканье.

Цефтриаксон 1–2 г в/м 

Противостолбнячный анатоксин 0,5 мл

5. Эвакуация в первую очередь санитарным транспортом в положении полусидя на этап специализированной помощи к торакальному хирургу.

65. Пораженный, Т, после взрыва грудная клетка была придавлена землей. Состояние тяжелое. Частое поверхностное дыхание, затрудненное. Пульс 140 в минуту. АД 80/40 мм. рт. ст. Лицо резко цианотично. На фоне цианоза множественные точечные кровоизлияния. Такие же кровоизлияния имеются на склерах, коже, шее, верхней половине грудной клетки и верхних конечностях

1. Травматическая асфиксия, развившаяся вследствие сдавления грудной клетки при взрыве. Тупая травма грудной клетки с ушибом легких. Травматический шок III степени.

2. грудная клетка придавлена землей, частое поверхностное дыхание, затрудненное. Пульс 140, АД 80/40

3. пораженный относится к потоку неопасных, 2 сортировочная группа

4. Промедол 2% р-ра 2 мл в/м

Подача увлажнённого кислорода через маску (6–8 л/мин).

Профилактика раневой инфекции.

5. Эвакуация в первую очередь санитарным транспортом в положении полусидя на этап специализированной помощи к торакальному хирургу.

66. Пораженный, Т. Доставлен через 2 часа после ранения. Жалуется на головокружение, слабость, жажду, боли в животе. Общее состояние тяжелое. Бледен, пульс 120 в минуту. АД 80/40 мм. рт. ст. Повязка в левом подреберье, хорошо фиксирована, слегка промокла кровью. Под повязкой рана неправильной формы 2.5х3,5см с неровными краями незначительно кровоточит, темной кровью. Живот напряжен. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Зона печеночной тупости уменьшена, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Перистальтика кишечника не выслушивается.

1. Осколочное слепое ранение левого подреберья. Проникающее ранение живота с повреждением паренхиматозных органов. Гемоперитонеум. Разлитой перитонит. Травматический шок III степени.

2. осколочное, так как рана неправильной формы. Слепое, так как нет выходного отверстия. Повреждение органов брюшной полости, так как напряжение живота, симптомы раздражения брюшины, зона печеночной тупости уменьшена, перистальтика кишечника не выслушивается. Травматический шок 3 степени, так как индекс шока 1.5, что соответствует 3 степени.

3. пораженный относится к потоку неопасных, 2 сортировочная группа, нуждается в неотложной помощи на данном этапе

4. Промедол 2% р-ра 2 мл в/м

Инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллоиды 0,9% NaCl 1000 мл и коллоиды (полиглюкин) 500 мл

Транексамовая кислота 1000 мг в/в

Асептическая давящая повязка на рану

Цефтриаксон 1–2 г в/м 

Противостолбнячный анатоксин 0,5 мл

5. эвакуация: в 1 очередь, лежа на спине с полусогнутыми в коленях ногами, санитарным транспортом, на этап специализированной помощи в абдоминальное отделение.

Задача 67.

Пораженный, Т. Доставлен на носилках в полусидячем положении через 2 часа после ранения. Объективное состояние тяжелое. Жалобы на боли в правой половине груди, затрудненное дыхание, при кашле выделяется кровь. Лицо и губы цианотичны. На груди повязка, промокшая кровью. На вудохе под повязкой слышен звук присасывания воздуха. Под повязкой по передне-подмышечной линии, на уровне IV ребра рана 1,5х1,5 см с ровными краями, незначительно кровоточит темной кровью. Число дыханий 36 в минуту. Пульс 130 в минуту. АД 70/40 мм рт. ст.

1. Диагноз

Механическое поражение. Проникающее ранение грудной клетки справа по передне-подмышечной линии на уровне IV ребра с повреждением лёгкого. Открытый пневмоторакс справа. Травматический (геморрагический) шок III степени. Острая дыхательная недостаточность II степени.

2. Обоснование диагноза

Проникающее ранение грудной клетки

• Рана грудной клетки в проекции лёгкого (IV ребро, передне-подмышечная линия).

• Рана 1,5 × 1,5 см, кровоточит тёмной кровью → повреждение сосудов мягких тканей/лёгкого.

Открытый пневмоторакс

• Над грудной клеткой выслушивается звук присасывания воздуха → прямое сообщение плевральной полости с внешней средой, патогномоничный признак открытого пневмоторакса.

• Одышка, тахипноэ (ЧДД 36/мин).

Повреждение лёгкого

• Кровохарканье → повреждение лёгочной паренхимы или бронхиальных сосудов.

Травматический шок

• Ps 130/мин, АД 70/40 мм рт. ст. → выраженная гипотония и тахикардия.

• Индекс Альговера = 130 / 70 ≈ 1,86 → соответствует шоку III степени Острая дыхательная недостаточность

• ЧДД 36/мин → ОДН II степени (30–40/мин).

3. Внутрипунктовая сортировка

Поток

• Механическая травма, признаков химического/радиационного заражения нет → неопасный поток.

Сортировочная группа

• Шок III степени + открытый пневмоторакс + ОДН → 2 сортировочная группа (нуждается в немедленной первой врачебной помощи).

Маршрут

Сортировочный пост → немедленно на площадку оказания первой врачебной помощи → после стабилизации — на эвакуационно-транспортную площадку.

4. Первая врачебная помощь

I. Обезболивание

Цель: уменьшение болевого синдрома, снижение стресс-реакции, частичная стабилизация дыхания и гемодинамики.

• Промедол 2% — 2 мл в/м.

(Допустимо указать: «под контролем дыхания и АД».)

II. Инфузионная терапия

Цель: начало коррекции гиповолемии и шока (без «перелива» на этапе ПВП).

• Обеспечить венозный доступ.

• 0,9% NaCl — 1000 мл в/в Полиглюкин — 500 мл в/в

III. Восстановление дыхания и ликвидация открытого пневмоторакса

• Немедленное наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки на выдохе. Цель:

  • прекратить поступление воздуха в плевральную полость;

  • предотвратить переход в клапанный пневмоторакс.

2. Оксигенотерапия

• Ингаляция увлажнённого кислорода через маску/катетер.

3. Контроль за признаками клапанного пневмоторакса

При ухудшении состояния (нарастание одышки, резкое падение АД, цианоз, асимметрия грудной клетки):

• Плевральная пункция (декомпрессия) → II межреберье по среднеключичной линии на стороне поражения.

4. Гемостатическая терапия

• Аминокапроновая кислота — 100 мл в/в капельно.

IV. Профилактика раневой инфекции и столбняка

• Цефтриаксон 1,0 г в/м.

• Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5. Эвакуационно-транспортная сортировка

Очередность эвакуации: первая.

Положение при транспортировке: полусидя, под кислородом.

Эвакуации санитарным транспортом на этап специализированной медицинской помощи (торакальное/хирургическое отделение, ОРИТ).

Задача 68.

Пораженный, Т. Доставлен через 1,5 часа после ранения на носилках в полусидячем положении. Жалобы на боли в правой половине груди, затрудненное дыхание, кашель с прожилками крови. Объективное состояние тяжелое. Бледен, цианотичен. Наложенная ранее повязка сползла и рану не закрывает. На передней поверхности груди справа на уровне IV ребра по среднеключичной линии округлая рана с ровными краями размером 1,5х1,5 см, закрытая сгустком крови. Сзади на уровне угла лопатки рана с рваными краями 3х2 см, также закрытая сгустком крови. Перкуторно – притупление легочного звука до нижнего края III ребра. Пульс 130 в минуту. АД 80/60 мм рт. ст.

1) Диагноз

Механическое поражение. Огнестрельное сквозное проникающее ранение грудной клетки справа (входное отверстие по среднеключичной линии на уровне IV ребра, выходное — в проекции угла лопатки) с повреждением лёгкого. Осложнение: массивный правосторонний гемоторакс. Травматический (геморрагический) шок III степени (ИШ Альговера ≈ 1,63). Острая дыхательная недостаточность.

2) Обоснование диагноза

Проникающее сквозное ранение грудной клетки справа

• Передняя рана на уровне IV ребра по среднеключичной линии + задняя рана в проекции угла лопатки → раневой канал проходит через правую половину грудной клетки → сквозное проникающее ранение.

Повреждение лёгкого

• Кашель с прожилками крови → гемоптизис как признак травмы лёгкого/бронхов.

Массивный гемоторакс

• Перкуторно: притупление лёгочного звука (признак жидкости) и высокий уровень притупления (до III ребра) → большой объём крови в плевральной полости.

Шок III степени

• Ps 130/мин, САД 80 мм рт. ст. → ИШ Альговера = 130/80 = 1,625 → это >1,5, что соответствует III степени шока

3) Внутрипунктовая сортировка

Поток

• Механическая травма без признаков заражения → неопасный поток, допускается на сортировочную площадку.

Сортировочная группа

• Наличие неотложного состояния: шок III + дыхательная недостаточность/внутригрудное кровотечение → нуждается в немедленной врачебной -2 группа.

Маршрут внутри пункта

Сортпост → сразу площадка оказания первой врачебной помощи → эвакуационно-транспортная площадка.

4) Первая врачебная помощь

I. Обезболивание

Промедол 2% — 2 мл в/м.

II. Инфузионная терапия (противошоковая)

Цель: начать восполнение ОЦК на этапе ПВП Венозный доступ (по возможности 2 периферических катетера).

• 0,9% NaCl — 1000 мл в/в Полиглюкин — 500 мл в/в

Пояснение, почему так: при ИШ > 1,5 (шок III) ориентируются на большие объёмы инфузии и сочетание кристаллоидов/коллоидов.

III. Дыхание (ОДН)

• Подача увлажнённого кислорода через воду (пеногаситель через спирт нужен при отёке лёгких, а тут данных за него нет).

Раны грудной клетки: повязки и «грудной блок»

• Асептическая повязка на обе раны + фиксация, чтобы повязка не сползала.

Кровоостанавливающая терапия: Аминокапроновая кислота — 100 мл в/в

IV. Профилактика раневой инфекции и столбняка

• Цефтриаксон 1 г в/м.

• Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5) Эвакуационно-транспортная сортировка

Очередность эвакуации: 1 очередь (шок III, массивный гемоторакс, повреждение лёгкого).

Куда: этап специализированной помощи — торакальная хирургия/реанимация (дренирование плевры, хирургический гемостаз).

Санитарным транспорт: на носилках лежа, под кислородом, с продолжающейся инфузией.

Задача 69.

Пораженный, Т. пришел на этап первой врачебной помощи самостоятельно после ранения. Объективное состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие боли в левой половине груди в области раны. Повязка на ране лежит плохо, частично сместилась, умеренно пропитана кровью. Присасывания воздуха под повязку нет. Под повязкой на передней поверхности груди справа на уровне IV ребра по среднеключичной линии рана с ровными краями размером 1,5х1,5 см, закрытая сгустком крови. При перкуссии слева на всем протяжении легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. Пульс 80 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст.

1) Диагноз

Механическое поражение. Непроникающее ранение мягких тканей грудной клетки (в проекции IV ребра по среднеключичной линии), без признаков повреждения плевры и лёгкого, без осложнений.

2) Обоснование диагноза

“непроникающее” ранение

• нет присасывания воздуха под повязку;

• нет одышки, ЧДД не повышена

• перкуссия и аускультация без отклонений

• гемодинамика стабильна: Ps 80/мин, АД 120/70.

Нет шока

• Ps 80/мин, АД 120/70 мм рт. ст. → гемодинамика стабильна, признаков гипоперфузии нет.

• Индекс Альговера = 80 / 120 ≈ 0,67 → ниже порогов шока.

Нет острой дыхательной недостаточности

• Жалобы только на небольшую локальную боль; выраженной одышки/цианоза нет.

• Перкуссия и аускультация (по описанию) без патологических изменений.

Нет признаков пневмоторакса / открытой раны плевры

• Присасывания воздуха под повязку нет.

• Рана закрыта сгустком крови.

3) Внутрипунктовая сортировка

Поток

• Неопасный поток (механическая травма, признаков хим/радио/инфекционного поражения нет).

Сортировочная группа

• 4 сортировочная группа: состояние удовлетворительное, неотложных состояний нет, помощь может быть отсроченной (перевязка/ПХО на следующем этапе).

Маршрут

Сортпост → сортплощадка → (по необходимости) площадка оказания помощи (перевязка/обработка) → эвакуационно-транспортная площадка.

4) Первая врачебная помощь (я думаю этот пункт не надо писать, но на всякий)

Обезболивание Кеторолак 30 мг в/м

Исправить повязку (лежит плохо, смещена) → асептическая повязка с надёжной фиксацией.

Профилактика раневой инфекции и столбняка:

• Цефтриаксон 1,0 г в/м.

• Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5) Эвакуационно-транспортная сортировка

Очередность эвакуации: 2-я

Куда: на этап квалифицированной помощи (хирургическое отделение) для ПХО раны и наблюдения.

Транспорт: санитарный, положение сидя/полусидя.

Задача 70.

Пораженный, Т. Получил ранение левой половины груди 30 минут назад. Доставлен на носилках. Состояние тяжелое. Бледен, лицо цианотично, выражено набухание шейных вен. В IV межреберье слева по среднеключичной линии овальной формы рана размером 1х1,5 см, закрытая сгустком крови. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны резко приглушены. Пульс 30 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 85/40 мм рт. ст.

1)Диагноз

Сочетанное поражение. Проникающее ранение грудной клетки слева в IV межреберье по среднеключичной линии с повреждением сердца. Гемоперикард. Острая тампонада сердца. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

2) Обоснование диагноза

1. Проникающее ранение в сердечной зоне: IV межреберье слева по среднеключичной линии.

2. Тампонада сердца:

• набухание шейных вен (венозный застой),

• резкое приглушение тонов (жидкость в перикарде),

• гипотония 85/40 (низкий сердечный выброс),

• расширение границ сердца поперечнике (скопление крови в перикарде).

3. Шок/острая ССН: бледность, цианоз, крайне низкая ЧСС, слабый пульс, низкое АД.

3) Внутрипунктовая сортировка

Поток: неопасный (механическая травма).

Сортировочная группа: 2 (неотложная помощь немедленно) — состояние жизнеугрожающее (тампонада сердца).

Маршрут: сортпост → сразу площадка оказания первой врачебной помощи → эвакуационно-транспортная.

4) Первая врачебная помощь

Обезболивание: ненаркотический анальгетик (анальгин, кеторол) с осторожностью, под контролем АД и ЧСС. Анальгин 50% — 2 мл в/м. В связи с тяжёлой гемодинамической нестабильностью анальгезия проводится минимальная. Опиоиды при тампонаде — нежелательны.

Инфузионная терапия: 0,9% раствор NaCl 200-400 мл в/в капельно с целью временной поддержки гемодинамики до устранения тампонады сердца. Дальнейшая инфузионная терапия — после устранения обструкции (перикардиоцентеза).

Экстренная декомпрессия перикарда с эвакуацией крови для восстановления наполнения сердца и сердечного выброса. Пункция перикарда выполняется под мечевидным отростком, с направлением иглы к левому плечу с медленной аспирацией содержимого до появления крови и клинического улучшения (повышение АД, уменьшение набухания шейных вен).

Ингаляция увлажнённого кислорода.

Асептическая повязка на область ранения.

После временной стабилизации состояния проводится профилактика раневой инфекции. Цефтриаксон 1,0 г в/м. Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5) Эвакуационно-транспортная сортировка

• Очередность: 1 очередь (жизнеугрожающее состояние).

• Куда: немедленно на этап специализированной помощи: торакальный/кардиохирург, операционная/реанимация (ушивание раны сердца, дренирование перикарда).

• С сопровождением: медработник, мониторинг АД/пульса, кислород, инфузия. Лежа, санитарным транспортом.

Задача 71.

Пораженный, Т. Взрывной волной был отброшен на разрушенные металлоконструкции. Жалуется на боли в животе. Состояние тяжелое. Пульс 120 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен, болезнен во всех отделах. Положительный симптом Блюмберга. В правой подвздошной области рваная рана 2х3 см, заполнена сгустком крови.

1) Диагноз

Механическое поражение. Открытая травма живота: рваная рана правой подвздошной области (2×3 см), вероятно проникающая. Острый разлитой перитонит. Травматический шок I степени.

2) Обоснование диагноза

2.1. Признаки повреждения органов брюшной полости / перитонита

• Напряжение живота, болезненность во всех отделах.

• Положительный симптом Блюмберга → раздражение брюшины → клиника острого перитонита.

2.2. Признаки открытой травмы живота

• Рваная рана правой подвздошной области 2×3 см, закрыта сгустком.

2.3. Оценка шока

• Ps 120, САД 120 → ИШ ≈ 1,0 (граница I степени).

• При этом АД нормальное → шок либо ранний/компенсированный, либо «угроза шока» на фоне боли/перитонита и возможного внутреннего кровотечения.

3) Внутрипунктовая сортировка

Поток: неопасный (механическая травма).

Сортировочная группа: 3 сортировочная группа (Состояние тяжёлое, помощь неотложна, но жизнеcпасительных вмешательств на пункте не требуется; основное лечение — на следующем этапе)

Маршрут: сортпост → сортировочная площадка → площадка оказания → эвакуационно-транспортная.

4) Первая врачебная помощь

Кеторолак 30 мг в/м (или анальгин 50% 2 мл в/м как альтернатива).

NaCl 0,9% 500 мл в/в капельно, Полиглюкин 400–500 мл в/в капельно

Асептическая повязка на рану (плотная фиксация).

Чёткое ограничение перорального приёма, Активное согревание (профилактика гипотермии) (гипотермия → коагулопатия → усиление кровотечения), Покой, минимальные перемещения, щадящая транспортировка.

Цефтриаксон 1 г в/м. Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5) Эвакуационно-транспортная сортировка

• Очередность: 1-я очередь (по хирургическим показаниям: подозрение на проникающее ранение живота + перитонит).

• Куда: на этап специализированной помощи к хирургу (операционная/стационар).

• Транспорт: санитарным транспортом, лёжа, с продолжающейся инфузией; мониторинг АД/пульса.

Задача 72.

Пораженный Т, извлечен из перевернувшейся машины. Жалуется на боли в животе, не может двигать ногами из-за резких болей, состояние тяжелое, бледен, покрыт холодным потом, пульс 120 в минуту. Таз деформирован. Нагрузка на него в поперечнике и надавливание на лобковые кости болезненны. Активные движения в обеих конечностях из-за резкой болезненности в области таза ограничены. Пальпация живота болезненна, брюшная стенка мягкая. Пальпаторно и перкуторно мочевой пузырь над лобком не определяется. Пораженный не мочился

1)Закрытая сочетанная травма. Нестабильный перелом костей таза. Подозрение на повреждение органов малого таза (мочевого пузыря / уретры). Травматический шок II степени.

2. Обоснование диагноза

• Состояние тяжёлое, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия Ps 120/мин → признаки травматического шока.

• Деформация таза, резкая болезненность при нагрузке на таз в поперечнике и надавливании на лобковые кости → перелом костей таза, вероятно нестабильный.

• Резкое ограничение активных движений в обеих нижних конечностях вследствие боли в области таза.

• Мочевой пузырь над лобком не определяется, пострадавший не мочился → подозрение на повреждение мочевого пузыря и/или уретры, типичное осложнение переломов таза.

3. Внутрипунктовая сортировка и обоснование

Поток: неопасный (механическая травма).

Сортировочная группа: 2 -Нестабильный перелом таза сопровождается высокой вероятностью массивного внутреннего кровотечения и повреждения органов малого таза, имеются признаки шока, требуется немедленная врачебная помощь.

3. Первая врачебная помощь

4.1. Обезболивание

Промедол 2%-2 мл в/м

4.2. Инфузионная терапия

• Обеспечение венозного доступа.

• NaCl 1000 мл + полиглюкин 500 мл

4.3.Иммобилизация таза: тугая циркулярная фиксация таза (бинт, простыня, ремень).

Положение пострадавшего: лёжа на спине, ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах (валик под колени).

4.4. Профилактика раневой инфекции- Цефтриаксон 1 г в/м. Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5. Эвакуационно-транспортная сортировка

• Очередность эвакуации: первая очередь.

• Куда: этап специализированной медицинской помощи (травматологическое/хирургическое отделение, ОРИТ) санитарным транспортом.

• Положение при транспортировке: лёжа, с иммобилизацией таза.

Задача 73.

Раненый, Т. Доставлен через 2 часа после ранения. Состояние тяжелое. Бледный. Пульс 112 ударов в минуту. На туловище плохо фиксирована повязка, обильно промокшая кровью в поясничной области слева; под повязкой, ниже уровня 12 ребра, рана размером 3,5х2 см с неровными краями, незначительное кровотечение темной кровью. Мочился самостоятельно, моча с кровью.

1. Диагноз

Сочетанное поражен6ие. Проникающее ранение поясничной области слева (в проекции забрюшинного пространства) с повреждением левой почки. Травматический шок I–II степени.

2. Обоснование диагноза

• Состояние тяжёлое, бледность кожных покровов, тахикардия Ps 112/мин → признаки травматического шока.

• В поясничной области слева, ниже уровня XII ребра, рана 3,5 × 2 см с неровными краями → топографически соответствует проекции левой почки и забрюшинного пространства.

• Повязка плохо фиксирована и обильно промокла кровью → продолжающееся наружное кровотечение.

• Самостоятельное мочеиспускание с примесью крови (гематурия) → прямой признак повреждения почки или мочевых путей.

3. Внутрипунктовая сортировка и обоснование

• Поток: неопасный (механическая травма).

• Сортировочная группа: 2 (красная) — тяжёлое состояние с нарастающими расстройствами жизненно важных функций, требующее немедленной врачебной помощи и срочной эвакуации.

Обоснование: Проникающее ранение забрюшинного пространства с повреждением почки сопровождается внутренним кровотечением, риском нарастания шока и требует специализированной хирургической помощи.

4. Первая врачебная помощь

4.1. Обезболивание

• Кеторолак 30 мг в/м (при выраженном болевом синдроме допустимо применение наркотического анальгетика промедол 2%-2 мл в/м).

4.2. Инфузионная терапия

• Обеспечение венозного доступа.

• NaCl 1000 мл ± полиглюкин 500 мл

4.3. Снятие промокшей повязки.

Наложение плотной асептической давящей повязки на рану поясничной области для остановки наружного кровотечения.

Покой, минимальные перемещения пострадавшего.

4.4. Профилактика раневой инфекции

• Цефтриаксон 1,0 г в/м, Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к. (после стабилизации состояния, не задерживая эвакуацию).

5. Эвакуационно-транспортная сортировка

• Очередность эвакуации: первая очередь.

• Куда: этап специализированной медицинской помощи (хирургическое/урологическое отделение) санитарным транспортом.

• Положение при транспортировке: лёжа, с продолжающейся инфузионной терапией.

Задача 74.

Пораженный, Т. Доставлен через 1,5 часа после ранения. Состояние раненого тяжелое. Пульс 120 ударов в минуту. Артериальное давление 190/60 мм рт. ст. Язык сухой. На животе повязка, пропитанная кровью, сбившаяся; под ней в левой половине живота рана размером 12х7 см, через которую выпали петли тонкого кишечника, загрязненные землей. Живот при пальпации болезненный.

1. Диагноз

Сочетанное поражение. Проникающее ранение живота слева с выпадением петель тонкого кишечника. Загрязнение раны. Травматический шок I степени.

(Допустимый вариант: открытая травма живота с эвентрацией кишечника.)

2. Обоснование диагноза

• Состояние тяжёлое, тахикардия Ps 120/мин, сухость языка → признаки гиповолемии и травматического шока.

• В левой половине живота рана 12 × 7 см — большая по размеру рана передней брюшной стенки.

• Выпадение петель тонкого кишечника, загрязнённых землёй → абсолютный признак проникающего ранения живота.

• Болезненность живота при пальпации → повреждение органов брюшной полости.

3. Внутрипунктовая сортировка и обоснование

• Поток: неопасный (механическая травма).

• Сортировочная группа: 2

• Обоснование: Наличие эвентрации кишечника — жизнеугрожающее состояние с высоким риском массивной кровопотери, перитонита и сепсиса, требующее немедленных мероприятий уже на этапе первой врачебной помощи.

4. Первая врачебная помощь

4.1. Обезболивание

• Наркотический анальгетик (например, промедол 2% — 1–2 мл в/м)

4.2. Инфузионная терапия

• Обеспечение венозного доступа.

• NaCl 1000 мл + полиглюкин 500 мл

4.3. Снятие промокшей и сбившейся повязки.

Выпавшие петли кишечника НЕ вправлять.

Промыть выпавшие петли стерильным раствором (0,9% NaCl).

Накрыть петли кишечника стерильными салфетками, обильно смоченными физиологическим раствором, сверху — сухая асептическая повязка (защита от высыхания и дополнительного загрязнения).

Ограничение перорального приема. Покой, минимальные перемещения.

4.4. Профилактика раневой инфекции Цефтриаксон 1,0 г в/м, Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5. Эвакуационно-транспортная сортировка

• Очередность эвакуации: немедленная (первая очередь).

• Куда: этап специализированной медицинской помощи — хирургический стационар (операционная) санитарным транспортом.

• Положение при транспортировке: лёжа, с продолжающейся инфузионной терапией и защитой выпавших петель кишечника.

Задача 75.

Пораженный Т. Доставлен через 3 часа после ранения. Жалуется на болезненные позывы к мочеиспусканию, но мочиться не может. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. На промежности повязка плохо фиксирована. Под ней небольшая рана 1х1 см, не кровоточит. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделяется небольшое количество крови. В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь.

1. Диагноз

Сочетанное поражение. Открытая травма промежности. Повреждение мочеиспускательного канала (разрыв уретры). Острая задержка мочи.

2. Обоснование диагноза

• Жалобы на болезненные позывы к мочеиспусканию при невозможности помочиться → острая задержка мочи.

• Общее состояние удовлетворительное, Ps 80/мин → гемодинамика стабильна, шока нет.

• Небольшая рана промежности 1×1 см, не кровоточит → возможное входное отверстие травмирующего фактора.

• Кровь из наружного отверстия мочеиспускательного канала — прямой признак повреждения уретры.

• В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь → подтверждение задержки мочи.

3. Внутрипунктовая сортировка и обоснование

• Поток: неопасный.

• Сортировочная группа: 3 — поражённый средней тяжести, без выраженных расстройств жизненно важных функций, нуждается в медицинской помощи и эвакуации.

Обоснование: Жизненно важные функции стабильны, но имеется повреждение мочеиспускательного канала и острая задержка мочи, требующие специализированной помощи.

4. Первая врачебная помощь

4.1. Обезболивание

• Ненаркотический анальгетик (кеторолак 30 мг в/м или анальгин 50% — 2 мл в/м).

4.2. Инфузионная терапия

• Не показана (гемодинамика стабильна).

4.3. Исправление повязки, наложение асептической повязки на область промежности.

В связи с подозрением на повреждение уретры и острой задержкой мочи показана пункционная цистостомия.

4.4. Профилактика раневой инфекции

Цефтриаксон 1,0 г в/м, Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5. Эвакуационно-транспортная сортировка

• Очередность эвакуации: вторая очередь.

• Куда: специализированная медицинская помощь (урологическое/хирургическое отделение).

• Положение: лёжа или полусидя, покой.

Задача 76.

Пораженный Т. Доставлен через 1,5 часа после ранения. Жалуется на частые позывы к мочеиспусканию, но мочиться не может. Состояние тяжелое, бледный. Пульс 100 ударов в минуту. Повязка обильно пропиталась кровью и сбилась. Из-под повязки видна глубокая рана в области правой ягодицы, промежности и мошонки. Над лобком пальпируется растянутый мочевой пузырь.

1)Открытая сочетанная травма: глубокая рана правой ягодичной области, промежности и мошонки. Разрыв мочеиспускательного канала с кровотечением. Острая задержка мочеиспускания. Травматический шок II степени.

2. Обоснование диагноза

• Состояние тяжёлое, бледность, тахикардия Ps 100/мин → признаки травматического шока.

• Жалобы на частые позывы к мочеиспусканию при невозможности помочиться → острая задержка мочи.

• Обильно пропитанная кровью повязка, глубокая рана в области правой ягодицы, промежности и мошонки → тяжёлая травма мягких тканей с кровопотерей.

• Растянутый мочевой пузырь над лобком → подтверждение задержки мочи.

• Локализация раны и клиника задержки мочи → повреждение уретры.

3. Внутрипунктовая сортировка и обоснование

• Поток: неопасный.

• Сортировочная группа: 2 (красная) — тяжёлое состояние с нарастающими нарушениями, требующее немедленной врачебной помощи и срочной эвакуации.

Обоснование: Тяжёлая открытая травма промежности с кровопотерей, задержка мочи, признаки шока.

4. Первая врачебная помощь

4.1. Обезболивание

• Наркотический анальгетик (промедол 2% — 1–2 мл в/м)

4.2. Инфузионная терапия

• Венозный доступ.

• NaCl 1000 мл + полиглюкин 500 мл

4.3. Снятие сбившейся повязки.

Наложение плотной асептической повязки на рану промежности и мошонки для остановки кровотечения.

Вопрос о наложении цистостомы решается на этапе специализированной помощи после стабилизации состояния (Инвазивные урологические вмешательства на этапе ПВП допустимы только при стабильном состоянии и изолированном повреждении уретры).

4.4. Профилактика раневой инфекции

Цефтриаксон 1,0 г в/м, Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5. Эвакуационно-транспортная сортировка

• Очередность эвакуации: первая очередь.

• Куда: этап специализированной помощи (хирургическое/урологическое отделение) санитарным транспортом.

• Положение: лёжа, с продолжающейся инфузионной терапией и контролем витальных функций.

• Сопровождение: медицинский работник.

Задача 77.

Пораженный Т. Доставлен после взрыва. Жалуется на резкие боли в области раны. Не мочился, позывов к мочеиспусканию нет. Состояние тяжелое. Бледный. Пульс 120 ударов в минуту. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. На промежности повязка обильно пропитана кровью. Под повязкой рана размером 4х4 см, сильно загрязненная землей. Из заднего прохода выделяется кровь. Давление на седалищные бугры и лобковые кости резко болезненно. Живот напряженный, резко болезненный в нижних отделах.

1) Открытая сочетанная травма. Повреждение костей таза. Рана промежности с повреждением прямой кишки. Повреждение органов малого таза. Травматический шок III степени.

2. Обоснование диагноза

• Механизм травмы — взрыв, характерный для сочетанных и множественных повреждений.

• Состояние тяжёлое, бледность кожных покровов, Ps 120/мин, АД 80/50 мм рт. ст. → признаки тяжёлого травматического шока (III степени).

• В области промежности — рана 4×4 см, обильно загрязнённая землёй, с выраженным кровотечением → открытая травма промежности.

• Выделение крови из заднего прохода → прямой признак повреждения прямой кишки.

• Резкая болезненность при надавливании на седалищные бугры и лобковые кости → повреждение костей таза.

• Отсутствие мочеиспускания и позывов → тяжёлое поражение органов малого таза на фоне шока.

• Болевой синдром и напряжение брюшной стенки в нижних отделах живота на фоне повреждения органов малого таза

3. Внутрипунктовая сортировка и обоснование

Поток: неопасный (механическая травма).

Сортировочная группа: 2 — крайне тяжёлое, жизнеугрожающее состояние, требующее немедленных жизнеcпасительных мероприятий и срочной эвакуации.

Обоснование: Травматический шок III степени, повреждение таза и прямой кишки, массивное кровотечение — непосредственная угроза жизни.

4. Первая врачебная помощь

4.1. Обезболивание

• Наркотический анальгетик (промедол 2% — 1–2 мл в/м или в/в при наличии доступа).

4.2. Инфузионная терапия (противошоковая)

• Немедленное обеспечение венозного доступа (желательно 2 вены).

• 0,9% раствор NaCl — 1000 мл в/в капельно, Полиглюкин — 1000 мл в/в капельно.

Обоснование: шок III степени, вероятная массивная кровопотеря (таз, промежность, брюшная полость).

4.3. Снятие сбившейся повязки.

Наложение плотной асептической повязки на область промежности.

Иммобилизация таза —Тугая циркулярная фиксация таза (бинт, простыня, ремень, подручные средства).

Положение пострадавшего- Лёжа на спине, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах (валик под колени).

4.4. Профилактика раневой инфекции

Цефтриаксон 1,0 г в/м, Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5. Эвакуационно-транспортная сортировка

Очередность эвакуации: первая.

Куда: этап специализированной медицинской помощи (хирургическое отделение, операционная, ОРИТ) санитарным транспортом.

Положение при транспортировке: лёжа, с фиксацией таза, продолжающейся инфузионной терапией.

Сопровождение: медицинский работник, мониторинг витальных функций.

78. Пораженный, Т , после взрыва был извлечен из под перевернувшегося автомобиля. Жалуется на боли в животе и левом бедре. Состояние тяжелое. Пульс 110 в минуту. Живот напряжен, болезнен при пальпации. Положительный симптом Блюмберга. Определяется патологическая подвижность бедра в с/3 и крепитация отломков.

1. Сочетанное поражение. Травматическая болезнь. Закрытая травма живота (перитонит) с признаками внутрибрюшного кровотечения (подозрение на разрыв паренхиматозного органа: селезенки, печени). Закрытый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением отломков.

Осложнения: Комбинированный шок II степени (по клинике: тяжелое состояние, тахикардия 110 уд/мин).

2. Обоснование диагноза: Механизм травмы: Взрыв + ДТП с переворотом автомобиля → высокоэнергетическая травма, высокая вероятность сочетанных и множественных повреждений. Данные осмотра: Признаки внутрибрюшной катастрофы: жалобы на боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Это абсолютные признаки перитонита, в условиях острой травмы свидетельствующие о повреждении внутренних органов с истечением крови и/или содержимого ЖКТ в брюшную полость. Признак перелома бедра: патологическая подвижность в средней трети, крепитация отломков. Признаки кровопотери и шока: тяжелое состояние, тахикардия 110 уд/мин. Анамнез: извлечен из-под автомобиля → риск синдрома сдавления.

3. Неопасный поток, допускается на сортировочную площадку, 2 сортировочная группа (нуждается в неотложной медицинской помощи, т. к. имеются неотложные состояния – шок и перитонит)