Задача №13

Больной Б., 24 года поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38-38.5С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку, ночные поты. Потерял в весе за 3 месяца 8 кг.

Анамнез. Болен в течение трех месяцев, после перенесенного ОРВИ отмечались подъемы температуры до 37.5С, сохранялась слабость, кашель. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура до 38.7С, нарастала слабость, одышка. Обратился к участковому врачу, после рентгенологического обследования, выявлена патология в легких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом: Негоспитальная двусторонняя пневмония.

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щек, периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии над легкими тимпанит, дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет.

Общий анализ крови: лейкоциты – 7.8  10⁹/л, п/я – 14 %, с/я – 52 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 12 %, эозинофилы – 4 %, эритроциты – 3.3  10¹²/л, Hb – 120 г/л, СОЭ – 30 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, прозрачная, кислая, 1017, белок – 0.066 ‰, эпителий плоский – 2-3 в п/з, лейкоциты – 5-6 в п/з.

Биохимия: общий белок – 68.8 г/л, альбумины – 34 %, глобулины – 66 %, сиаловые кислоты – 456 ед, общий билирубин – 12.3 ммоль/л, сулемовая проба – 1.4 ед, тимоловая проба – 4.2 ед, АЛТ – 1.1 ед.

Реакция Манту с 2ТЕ – отрицательная.

Анализ мокроты на МБТ люм/м – МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: в легких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, малой и средней интенсивности, без склонности к слиянию.

Противопневмоническая в течение двух недель без эффекта.

Вопросы

1. Почему противопневмоническая терапия не дала эффект.

2. Для какой формы туберкулеза характерна такая клинико-рентгенолгическая картина.

3. Какие еще заболевания протекают с подобной клинико-рентгенологической картиной.

4. Какие еще данные анамнеза необходимо было выяснить врачу.

5. Почему туберкулиновые пробы были отрицательными.

6. Почему над легкими при перкуссии определялся тимпанит.

7. Назовите обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез.

8. Чем могут быть обусловлены изменения в общем анализе мочи.

9. Каким количеством и какими туберкулостатическими препаратами Вы рекомендуете лечить данную форму туберкулеза.

10. Ваш прогноз.

Ответы к 13

1. У больного был туберкулез легких.

2. Милиарный туберкулез.

3. Саркоидоз легких, силикоз, лимфогранулематоз, гемосидероз, карциноматоз, гистиоцитоз Х, альвеолиты.

4. Эпиданамнез: контакт с бацилловыделителем, туберкулез в анамнезе и у родственников, перенесенные заболевания, условия жизни: находился ли больной в местах лишения свободы.

5. Пассивная анергия.

6. При милиарном туберкулезе развивается компенсаторная эмфизема.

7. Характерные жалобы, анамнез и эпиданамнез, осмотр, рентгенологическое обследование, реакция Манту, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК.

8. Туберкулез почек либо токсическая почка.

9. Необходимо применить схему интенсивной терапии, включающую 5 АБП: тубазид, стрептомицин, рифампицин, пиразикамид, этанбутол в обязательном сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

10. При адекватном лечении прогноз благоприятный (полное рассасывание очагов в легких).