Задача №15

Больной Т., 40 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38С, одышку при небольшой нагрузке, кашель с мокротой. Подобные изменения состояния появились 2 недели назад. Ухудшение состояния связывал с простудой, лечился самостоятельно народными средствами, работал. Выраженность симптомов наросла.

Из анамнеза известно, что больной 7 месяцев назад освободился из мест заключения, где провел 2 года. Проживает в неблагоустроенном частном доме один. Постоянной работы нет. В армии не служил из-за заболевания сердца, какого не знает.

Объективно: состояние ближе к среднетяжелому. Температура тела 37.8С. ЧДД 28 в минуту, ЧСС 96 в минуту. Под легкими справа дыхание резко ослаблено, в средних и нижних отделах справа – не выслушивается, слева – бронхиальное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Усиление I тона на верхушке, грубый диастолический шум. Печень не увеличена. Отеков подкожножировой клетчатки нет.

Общий анализ крови: эритроциты – 3.9  10¹²/л, Hb – 135, ЦП – 0.9, лейкоциты – 12.2  10⁹/л, эозинофилы – 6 %, базофилы – 1 %, п/я – 20 %, с/я – 60 %, лимфоциты – 10 %, моноциты – 3 %, СОЭ – 35 мм/час.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки – тотальное, интенсивное, однородное затемнение правого гемиторакса, смещение средостения влево.

Больной направлен в легочно-хирургическое отделение, где произведена плевральная пункция, откачено 1500 мл экссудата. Анализ экссудата: прозрачный, желтоватый, относительная плотность 1020, белок – 36 г/л, клеточный состав – лимфоциты 90 %.

На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.

После пункции состояние больного улучшилось. Но через 4 дня вновь отметил ухудшение – на рентгеноскопии – накопление экссудата. Проведена диагностическая торакоскопия с биопсией плевры. На висцеральной плевре обнаружены многочисленные белые бугорки. При гистологии обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окруженные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса, фуксинофильные палочки.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать по данным задачи.

2. Каков дифференциально-диагностический ряд, учитывая наличие сопутствующей патологии.

3. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

4. Оцените тактику участкового врача-терапевта.

5. Оцените тактику хирурга и дальнейшие его действия.

6. Проанализируйте данные общего анализа крови.

7. Дайте характеристику типу экссудата.

8. Какой патологический процесс, при тотальном затемнении правого гемиторакса, может дать смещение средостения в сторону поражения.

9. Где и как необходимо лечить данного больного.

10. Необходимо ли включать в лечение плевральные пункции.

Ответы к 15

1. Туберкулезный плеврит. Стеноз митрального клапана.

2. Ревматизм, системные заболевания, мезотелиома плевры, метастазы опухоли в плевру, пара- и метапневмонический плеврит.

3. Анализ мокроты на МБТ методом микроскопии, люминисцентной микроскопии. Анализ плевральной жидкости на МБТ. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, ЭХО-КГ.

4. В целом верная. Не обследован клиническим минимумом на туберкулез (ОДМ) и не проведено ЭКГ.

5. Неверное. Необходимо было сразу применить диагностическую торакоскопию. Не произведены анализы плевральной жидкости на МБТ. Не выполнен диагностический минимум по туберкулезу (анализ мокроты на МБТ, реакция Манту).

6. Лейкоцитоз, эозинофилия, п/я сдвиг, относительная и абсолютная лимфопения, ускорено СОЭ. Для туберкулеза характерен невысокий лейкоцитоз, эозинофилия, п/я сдвиг значительный, но отсутствуют более молодые формы, абсолютная лимфопения.

7. Серозный.

8. Ателектаз легкого.

9. В ПТД, терапия 3-4 месяца противотуберкулезными препаратами, на фоне патогенетического лечения, короткий курс преднизолона.

10. Нет. Пункции только при значительном накоплении экссудата.