Задача №9

Мужчина, 37 лет патология выявлена при прохождении ежегодного профилактического флюорографического осмотра. Жалоб нет. Считает себя абсолютно здоровым человеком. Ничем ранее не болел. Туб. контакт отрицает. Проф. вредностей нет. Материально-бытовые условия хорошие.

Физикально – без особенностей.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,9х10¹²/л, Hb 130г/л, лейкоциты 6,2х10⁹/л, эозинофилы 1%, п/я 5%, с/я 61%, л 27%, м 6%.

Общ. анализ мочи: без особенностей.

Р. Манту 16мм с везикулой.

Представлена ФОГ и томограмма на которых справа в S₂ определяется округлое образование диаметром 3,5см с четким, относительно ровным контуром, интенсивное, однородной структуры. Рядом имеется небольшое количество мелких, интенсивных очаговых теней. Легочный рисунок не изменен. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечная тень – без особенностей.

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Дифференциально-диагностический ряд для данного заболевания.

3. Для верификации диагноза какие исследования целесообразно назначить?

4. Клинический диагноз и его обоснование.

5. Как и где должен лечиться этот больной?

6. Показана ли коллапсотерапия в этом случае?

7. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

8. При отказе от хирургического лечения возможен ли благоприятный исход и в чем он будет выражаться?

9. При неблагоприятном течении болезни каков будет исход?

10. Ваш прогноз.

Эталон ответа к задаче №9

1. Об округлом образовании в легком, возможно туберкулезной этиологии.

2. Периферический рак, туберкулома, доброкачественная опухоль.

3. Исследование мокроты всеми методами на МБТ, бронхоскопию для визуального осмотра бронхиального дерева, получения промывных вод бронхов с последующим исследованием на МБТ и опухолевые клетки. Возможна бронхоскопия с катетеризацией бронха S₂ справа с пункцией патологического образования.

4. Туберкулома S₂ правого легкого, МБТ? Диагноз основывается на отсутствии жалоб, хорошем самочувствии, отсутствии отклонений при физикальном исследовании и нормальных анализах крови и мочи, рентгенологической картине: локализация в S2, характерной для туберкуломы, наличие округлой тени с очагами вокруг, гиперергической реакции Манту с 2 ТЕ.

5. Стационар ПТД, 3 АБП, включая пиразинамид в течение 2-4 мес.

6. Метод коллапсотерапии не показан.

7. Хирургическое лечение следует проводить через 2-4 мес. консервативной терапии, учитывая очаги вокруг образования.

8. В результате длительной консервативной терапии возможно уменьшение туберкуломы в размерах, фрагментация на отдельные плотные очаги, т.е. переход в фиброзно-очаговые изменения.

9. При прогрессировании туберкуломы возможен ее распад и трансформация в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез.

10. Полное выздоровление возможно только в результате хирургического лечения, в остальных случаях прогноз в отношении выздоровления сомнительный.

Задача №10

Больной Г., 56 лет, обратился к ЛОР-врачу с жалобами на осиплость голоса. При осмотре выявлены гранулематозные изменения в области правой голосовой связки. Материал взят на биопсию. При гистологическом исследовании в представленном фрагменте слизистой правой голосовой связки обнаружены участки некроза, окруженные валом эпителиоидных клеток, между которыми встречаются клетки Пирогова-Лангханса и фуксинофильные палочки.

После получения гистологического ответа больной была проведена обзорная рентгенограмма грудной клетки, на которой по всем легочным полям, гуще в верхних и средних отделах, определялась очаговая диссеминация по типу «снежной бури». В верхних отделах легких с обеих сторон определялись тонкостенные полости распада.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,1х1012/л, Hb 120г/л, лейкоциты 8,7х109/л, эозинофилы 1%, п/я 8%, с/я 58%, л 28%, м 5%, СОЭ 30мм/час.

Общ. анализ мочи: с/желтая, уд. вес 1012, белка нет, сахар отр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эпителий 1-2 в п/зр.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать?

2. Насколько полно был выполнен ОДМ у данного больного?

3. Консультация какого специалиста показана больному?

4. Как должен выглядеть дифференциально-диагностический ряд у данного больного?

5. Ваш клинический диагноз.

6. Поражение каких органов возможно при этом заболевании?

7. Где и как должен лечиться больной?

8. Следует ли включить в план лечения коллапсотерапию?

9. Каким будет исход заболевания при благоприятном течении заболевания?

10. Назовите возможные исходы болезни.

Эталон ответа к задаче №10

1. О туберкулезном поражении гортани и легких.

2. ОДМ включает эпиданамнез, объективное обследование, не исследование мокроты на МБТ, р. Манту, ОАК, ОАМ, ФОГ грудной клетки.

3. Фтизиатра.

4. Метастатический процесс в том числе легкие и гортань, двухсторонняя очаговая пневмония, диссеминированный туберкулез.

5. Диссеминированный туберкулез легких в ф. распада, МБТ? Туберкулез гортани, ВК+.

6. Возможно поражение почек, глаз, суставов и др.

7. В стационаре ПТД, 4-5 АБП на фоне патогенетической и симптоматической терапии.

8. Да, оправдано наложение пневмоперитонеума.

9. Благоприятный исход – рассасывание большинства очагов, останется сетчатый пневмофиброз с единичными мелкими интенсивными очагами.

10. Трансформация в казеозную пневмонию, хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез, возможен смертельный исход.