Задача №16

Больной К., 29 лет, освободился из заключения 6 месяцев назад, безработный. Обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, потливость в ночные часы, снижение аппетита, потерю массы тела на 3-5 кг в течение 2.5 месяцев, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела по вечерам до 37-37.8С.

Считает себя больным в течение последнего месяца, заболел после переохлаждения, самочувствие ухудшалось постепенно. К врачам не обращался, не лечился. Ранее ничем не болел, курит с 12 лет, последнее флюорографическое обследование 5 лет назад.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Дефицит массы тела. Кожные покровы бледные, влажные. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД 20 в минуту.

Аускультативно: рассеянные сухие и влажные разнокалиберные хрипы в верхних отделах легких. Перкуторный звук на обоих верхушках легких с коробочным оттенком. На обзорной рентгенограмме выявлено поражение верхних отделов легких в виде крупных очагов сливного характера с полостями распада, штампованных каверн, располагающихся симметрично в верхних долях обоих легких.

Общий анализ крови: лейкоциты – 12  10⁹/л, эозинофилы – 2 %, п/я – 15 %, с/я – 70 %, лимфоциты – 12 %, СОЭ – 45 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1015, лейкоциты – 1-2 в п/з.

Проба Манту с 2ТЕ ППДЛ – папула 23 мм.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие заболевания следует включить в дифференциально-диагностический ряд.

3. С каким заболеванием следует дифференцировать данный случай в первую очередь.

4. Какие данные следует получить и какие обследования необходимо в этом случае провести.

5. Как должен звучать клинический диагноз у больного.

6. На основании каких данных базируется клинический диагноз.

7. Какие методы обследования позволяют подтвердить клинический диагноз.

8. Составьте план лечения.

9. Возможные исходы болезни.

10. Прогноз заболевания.

Ответы к 16

1. О туберкулезе легких.

2. В ряду должны значиться: подострый диссеминированный туберкулез легких, бактериальная деструктивная пневмония, канцероматоз, сочетание полостных образований (буллы, кисты) с саркоидозом, пневмокониозом, фиброзирующими альвеолитами, гранулематозными поражениями легких, гемосидерозом и т.д.).

3. С деструктивной бактериальной пневмонией.

4. Уточнить в медицинской части колонии, где отбывал наказание больной, болел ли он туберкулезом и находился ли в контакте с туберкулезными больными, микробиологическое исследование мокроты.

5. Подострый диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада. МБТ?

6. На основании анамнеза: находился в заключении где имеется высокая вероятность контакта с туберкулезными больными. Характер течения заболевания имеет больше данных за туберкулез. Гиперергическая реакция Манту. Верхнедолевая локлизация процесса.

7. Рентгенологический контроль в динамике и микробиологические методы обнаружения микобактерий туберкулеза.

8. Схема из 4-5 АБП: изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид, патогенетическая и симптоматическая терапия.

9. Клиническое излечение с формированием остаточных изменений; прогрессирование процесса, возникновение осложнений в виде кровохарканья, кровотечения, спонтанного пневмоторакса.

10. При своевременном и адекватном лечении прогноз, как правило, относительно благоприятный.