Задача № 22.

Больная Б., 22 лет, обратилась 28.09. на прием к участковому терапевту. Летом стала отмечать быструю утомляемость, снижение аппетита, похудание, небольшой кашель с мокротой.

Периодически отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр.

Из анамнеза жизни известно, что проживает в неблагоустроенном частном доме из 2-х комнат. Состав семьи – 5 человек. Около пяти месяцев назад брат больной освободился из заключения, проживают вместе. Брат кашляет, не лечится.

Последние 3 года флюорографическое обследование больная Б. не проходила.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,4 *С, ЧДД-18 в минуту, ЧСС-88 ударов в минуту. Определяется притупление перкуторного звука над верхней долей правого легкого. Здесь же небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов и осабление дыхания при аускультаци.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5х 10¹²/л, Hb – 115 г/л, ЦП – 0,8,лейкоциты – 12х10⁹/л, эозинофилы – 5%, п/я – 12%, с/я – 64%, лимфоциты – 11%, моноциты – 8%, СОЭ – 29 мм/час.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в верхней доле правого легкого определяется средней интенсивности негомогенное затемнение, занимающее более 2-х сегментов, на фоне которого видны отдельные участки просветления, размерами от 0,5 до 1,5 см в диаметре.

Больная госпитализируется в пульмонологическое отделение с диагнозом: внебольничная бактериальная (абсцедирующая) пневмония верхней доли правого легкого.

Вопросы.

1. О каком заболевании следует думать по условиям задачи?

2. Оцените тактику врача терапевта.

3. Какие методы необходимо применить для верификации диагноза в пульмонологическом отделении?

4. Оцените общий анализ крови.

5. Дальнейшая тактика врачей пульмонологического отделения в отношении больной.

6. Сформулируйте клинический диагноз данной больной.

7. Назовите заболевания с которыми следует проводить дифференциальный диагноз?

8. Какова должна быть терапия и где?

9. Длительность основного курса терапии данного заболевания.

10. Проведите противоэпидемические мероприятия.

Эталоны ответов 22.

1. Следует думать о туберкулезном поражении легких, учитывая характер развития заболевания, эпиданамнез, рентгенологические изменения в легких.

2. Тактика неверная. Не проведен полностью обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез (а именно, микробиологическое исследование мокроты, проба Манту), что привело к ошибочной госпитализации в соматический стационар.

3. Трехкратное исследование мокроты методом простой микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену, трехкратно методом люминисцентной микроскопии, а также трехкратный посев мокроты.

4. Лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, эозинофилия, повышенная СОЭ.

5. Необходимо срочно исследовать мокроту на МБТ, вызвать на консультацию фтизиатра для решения вопроса о переводе больной в противотуберкулезный диспансер.

6. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ(?) .

7. Абсцедирующая пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфаркт легкого, актиномикоз, ателектаз.

8. 4 противотуберкулезных препарата, дезинтоксикационная терапия, коллапсотерапия в противотуберкулезном стационаре.

9. До 8-12 месяцев, затем 3-4 месяца санаторно-курортное лечение, затем амбулаторное лечение. При неэффективности консервативной терапии решать вопрос о хирургическом лечении.

10. Необходимо подать КЭС, провести заключительную дезинфекцию. Обследовать других членов семьи.