Задача №14

Больная К., 35 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту с жалобами на кашель с мокротой белого цвета с прожилками крови. Количество в сутки около 30 мл; одышка при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, потеря массы тела (за 3 последних месяца на 7 кг), ночные поты.

Впервые нарушение самочувствия отметила около трех месяцев назад, связывала это с утратой близкого человека. Сначала появилась слабость, пропал аппетит; около двух месяцев назад стал беспокоить сначала сухой, затем влажный кашель, одышка. Температуру тела не измеряла, работала. Не лечилась. 3 дня назад в мокроте появились прожилки крови. Из анамнеза жизни известно, что проживает в неблагоустроенном частном доме с сожителем. Он 6 месяцев назад освободился из заключения. Со слов больной – кашляет. Нигде не лечится, не наблюдается. Больная работает уборщицей на заводе. Флюорографию не проходила около 5 лет.

Объективно при осмотре: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38.4С. ЧДД – 26 в минуту, ЧСС – 88 в минуту. Над легкими перкуторно справа вверху до 4 ребра – притупление, в остальных отделах, звук с коробочным оттенком. Аускультативно на верхушке справа немногочисленные среднепузырчатые хрипы, в нижних отделах справа сухие хрипы, в межлопаточной области справа и слева сухие хрипы.

Общий анализ крови: эритроциты – 2.5  10¹²/л, Hb – 105, ЦП – 0.8, лейкоциты – 16.8  10⁹/л, эозинофилы – 5 %, базофилы – 1 %, п/я – 20 %, с/я – 58 %, лимфоциты – 11 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 38 мм/час.

Рентгенологически на обзорных рентгенограммах грудной клетки в проекции верхней доли справа определяется интенсивное затемнение, занимающее с полостью распада на верхушке. В нижних отделах слева – очаги отсева.

Больная госпитализируется в пульмонологическое отделение ГБ с диагнозом: бактериальная абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого. В отделении при анализе мокроты методом микроскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружены. Вызван на консультацию фтизиатр.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать по данным задачи.

2. Какие методы следует применить для верификации диагноза.

3. Оцените тактику участкового врача-терапевта.

4. Оцените тактику врачей пульмонологического отделения.

5. Какова должна быть терапия заболевания в данном случае, ее особенности.

6. Каким методом окрашивают мазки на МБТ для получения быстрого ответа.

7. Чем осложнилось основное заболевание у больной К.

8. Назовите отклонения в общем анализе крови у данной больной. Для какого заболевания они характерны.

9. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае.

10. Как должен звучать клинический диагноз.

Ответы к 14

1. Следует думать о туберкулезном поражении легких. Об этом свидетельствует характер мокроты, кровохарканье, характер рентгенологических изменений в легких.

2. Срочно трехкратное исследование мокроты методом простой микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену, а также трехкратно люминисцентным методом и провести трехкратный посев мокроты на МБТ в противотуберкулезном диспансере.

3. Тактика неверная. Не выполнен обязательный клинический минимум, в частности не проведено бактериологическое обследование.

4. Тактика верна.

5. 4-5 противотуберкулезных препаратов, гемостатическая терапия, патогенетическое лечение, искусственный пневмоторакс.

6. Окраска по Цилю-Нильсену.

7. Кровохарканьем.

8. Анемия, гипохромная, лейкоцитоз, эозинофилия, п/я сдвиг, лимфопения. Типичны: п/я сдвиг значительный, но нет молодых форм, абсолютная лимфопения, эозинофилия.

9. Абсцедирующая пневмония, инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, ателектаз.

10. Казеозная пневмония в/доли правого легкого с распадом и обсеменением левого легкого. МБТ +. Кровохарканье.