Задача №6

Мужчина, 46 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на кашель с обильной гнойной мокротой, слабость, повышение температуры тела до 38,5°С.

Считает себя больным в течение трех мес., когда начал отмечать повышение температуры тела до 37,5°С, появилась слабость, недомогание, небольшой кашель со скудной мокротой. Дважды лечился амбулаторно по поводу ОРВИ, симптоматически с незначительным улучшением. Последнее ухудшение самочувствия в течение последней недели, когда усилился кашель, увеличилось количество мокроты, температура тела повысилась до 38-39°С. С подозрением на пневмонию направлен в терапевтический стационар.

Контакт с больным отцом, который умер год назад от туберкулеза. Работа связана с переохлаждением. ФОГ проходит ежегодно, последняя год назад, на дообследование не вызывали.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные. В легких справа в верхних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Сердечные тоня ясные, ритмичные. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 100/70мм рт.ст.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,1х10¹²/л, Hb 120г/л, лейкоциты 10,6х10⁹/л, п/я 11%, с/я 68%, л 10%, м 11%, СОЭ 56мм/час.

Общ. анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, уд.вес 1015, белка нет, сахар отр., Л 1-2 в п/зр., эпителий 2-3 в п/зр.

Общ. анализ мокроты: МБТ+.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки верхняя доля правого легкого интенсивно, неоднородно затемнена без объемного уменьшения. На фоне инфильтрации определяются многочисленные участки деструкции легочной ткани. В прикорневой зоне левого легкого многочисленные крупные и средней величины очаговые тени средней интенсивности, без четких контуров.

Р. манту с 2ТЕ ППДЛ – отрицательная.

Вопросы:

1. О каком заболевании, согласно условиям задачи, можно думать?

2. Какой стандарт обследования показан больному?

3. О чем свидетельствует отрицательная реакция Манту с 2ТЕ?

4. Какова интерпретация общего анализа крови?

5. О чем свидетельствуют очаговые тени в левом легком?

6. Каков дифференциально-диагностический ряд?

7. Какой клинический диагноз у этого больного?

8. Где и как должен лечиться этот больной?

9. Возможно ли хирургическое лечение?

10. Исход заболевания при благоприятном и неблагоприятном течении заболевания.

Эталон ответа к задаче №6

1. О туберкулезе легких.

2. Клинический минимум на туберкулез.

3. Об отрицательной анергии, обусловленной тяжестью состояния больного.

4. Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения свидетельствуют о выраженности специфического воспаления и иммунодепрессии.

5. Бронхогенные очаги отсева.

6. Абсцедирующая пневмония, центральный рак, казеозная пневмония.

7. Казеозная пневмония верхней доли правого легкого с обсеменением левого легкого, ВК+.

8. В стационаре ПТД должно проводится интенсивная этиотропная терапия (не менее 5 АБП) в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

9. Да, возможно.

10. При благоприятном течении наступит рассасывание инфильтрации, рубцевание полостей распада. При неблагоприятном течении заболевание будет прогрессировать, что приведет к разрушению правого легкого, возможен переход в фиброзно-кавернозный туберкулез, возможен смертельный исход.