Задача № 34

Больная Н., 30 лет вызвала участкового терапевта и предъявила жалобы на раздражительность, головную боль, сонливость, потерю аппетита, рвоту, не связанную с приемом пищи, температуру до 38,3⁰С. Больна в течение 2 недель, когда стала замечать подъемы температуры до 37,5⁰С, головную боль, раздражительность.

При осмотре состояние больной тяжелое. На вопросы отвечает адекватно. Больная вялая, её постоянно клонит в сон. ЧДД 20 в минуту, ЧСС 100 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Положительны менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот втянут. Дизурических явлений нет. Стула не было в течение 3-х суток.

С диагнозом: менингит неясной этиологии больная доставлена в инфекционную больницу.

В ОАК: Hb 115 г/л, л – 9,0х10⁹/л, э – 3%, п – 5%, с – 60%, л – 20%, м – 12%, СОЭ 25 мм/час.

В ОАМ: удельный вес 1015, лц 1-2- в поле зрения, пл.эпителий 1-2 в поле зрения; белок, сахар – отриц.

Биохим. анализ крови: АЛТ-0,3, АСТ- 0,2, тимол. проба 2,4 ед, сулем. проба 1,8 мл, общ.блр 14,4, прям. (-), общ.белок 76,6 г/л, альб. 56%, L1-6%, L2-12,2%, B-6,2%, Y-19,6%, А/Г = 1,27.

Анализ ликвора: ликвор вытекает частыми каплями, Р 350 мм водного столба, ликвор прозрачный, бесцветный. Цитоз 0,2х10⁶/л, лимфоцитов 96%,

нейтрофилов 4%. Белок 1,4 г/л, сахар 1,5 ммоль/л, хлориды 100 ммоль/л. Реакция Палди ++++.

После отстаивания ликвора через 24 часа образовалась нежная фибриновая пленка. Окисляемость 0,4%.

При простой микроскопии МБТ не обнаружены.

При осмотре невропатолога выявлены: птоз, расширение зрачков, расходящееся косоглазие.

При осмотре окулиста: застойные диски зрительных нервов.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней в легких нет. В корнях легких имеются кальцинаты.

Вопросы:

1. О менингите какой этиологии следует вести речь?

2. Какие данные из анамнеза заболевания помогают в постановке диагноза?

3. Что необходимо было уточнить участковому терапевту в анамнезе жизни?

4. Проанализируйте ОАК и о чем они свидетельствуют?

5. О чем свидетельствуют показатели ликвора?

6. Сформулируйте клинический диагноз.

7. Какая пара черепномозговых нервов поражена у данной больной?

8. Каков план лечения?

9. Возможно ли назначение стероидов?

10. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Эталоны ответов 34

1. О менингите туберкулезной этиологии.

2. Постепенное начало заболевания (длительный продромальный период).

3. Болела ли раньше туберкулезом, был ли контакт с больным туберкулезом.

4. Умеренный лейкоцитоз со «сдвигом влево», лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ свидетельствуют о воспалении.

5. Ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает частыми каплями, цитоз лимфоцитарный, увеличение содержания белка, снижение содержания сахара и хлоридов; реакция Панди ++++; повышение окисляемости ликвора; выпадение фибриновой пленки свидетельствуют о туберкулезном поражении.

6. Туберкулезный менингит, базилярная форма, период разгара.

7. III пара – глазодвигательный нерв.

8. I режим химиотерапии ( 4 АБПв фазу интенсивной х/т), патогенетическая, симптоматическая терапия.

9. Да, преднизолон.

10. С менингизмом, с менингитами гнойными и серозными, туберкуломами головного мозга, опухолями головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием.