Задача №4.

Больной П., 44 лет обратился к терапевту с жалобами на кровохарканье, которое появилось три дня назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФОГ ежегодно, последняя год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулезом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,5х10¹²/л, Hb 130г/л, лейкоциты 8,2х10⁹/л, эозинофилы 1%, п/я 8%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 8%, СОЭ 20мм/час.

Общ. анализ мочи: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, р-ия кислая, Л 1-2 в п/зр., эпителий плоский 1-2 в п/зр.

В общем анализе мокроты – цвет кровянистый, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки, МБТ не выявлены.

Р. Манту 12мм.

ФОГ гр. клетки – справа в верхнем легочном поле определяется участок инфильтрации неправильно округлой формы, без четких контуров, неоднородной структуры за счет просветления в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1. С каким диагнозом должен быть направлен больной к фтизиатру?

2. Выполнен ли ОДМ по туберкулезу в полном объеме?

3. Какие исследования должен назначить фтизиатр больному в ПТД?

4. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифдиагноз.

6. О чем свидетельствует нахождение свежих эластических волокон в общем анализе мокроты?

7. Каков предварительный клинический диагноз у данного больного?

8. Где и как должен лечиться больной?

9. Оправдано ли применение в данном случае коллапсотерапии?

10. Ваш прогноз течения заболевания у больного.

Эталон ответа к задаче № 4

1. Инфильтративный туберкулез правого легкого с распадом, осложненный кровохарканьем.

2. Да, выполнен.

3. Исследование мокроты методом флотации, люминисценции на МБТ, посев мокроты на БК, томографию правого легкого, фибробронхоскопию.

4. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно ускоренная СОЭ.

5. Неспецифической пневмонией, раком легкого.

6. О распаде легочной ткани.

7. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Кровохарканье. МБТ?

8. В стационаре ПТД, фаза интенсивной тарапии 4-5 АБП, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

9. Оправдано применение коллапсотерапии (пневмоперитонеума), что обусловлено кровохарканьем и деструкцией.

10. При адекватной терапии в отношении выздоровления прогноз благоприятный.

Задача №5

Больной В., 40 лет, в течение шести месяцев находится на лечении в стационаре ПТД по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, ВК+. Сопутствующие заболевания: хронический персистирующий гепатит. Алкоголизм. Не переносит тубазид и рифампицин.

В настоящее время больной жалоб не предъявляет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. Печень не увеличена, слегка болезненная при пальпации.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,2х10¹²/л, лейкоциты 5,6х10⁹/л, эозинофилы 5%, п/я 6%, с/я 57%, лимфоциты 30%, моноциты 8%.

Общий анализ мочи: уд. вес 1015, белка нет, сахар отр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эпителий плоский 1-2 в п/зр.

Реакция Манту с 2 ТЕ-ППДЛ – папула 17 мм..

В мокроте методом люминисцентной микроскопии обнаружены МБТ.

На рентгенограммах и томограммах правого легкого в S₂ правого легкого определяется кольцевидная тень, размером 5х6см, стенки истончены с ровным внутренним и наружным контуром. В окружающей ткани многочисленные мелкие интенсивные очаги. Имеется «дорожка» к корню.

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь, судя по условиям задачи?

2. Каковы причины его формирования?

3. Как называется крупная каверна с истонченными стенками и причины ее образования?

4. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

5. Дайте оценку пробе Манту.

6. Перечислите заболевания, схожие по клинико-рентгенологической картине представленной задаче.

7. Нужна ли консультация торакального хирурга?

8. Возможно ли излечение консервативными методами?

9. Показано ли применение коллапсотерапии у данного больного?

10. Прогноз в отношении выздоровления.

Эталон ответа к задаче №5

1. Кавернозный туберкулез правого легкого.

2. Неполноценное лечение в связи с сопутствующими заболеваниями и непереносимостью наиболее эффективных АБП.

3. Раздутая каверна, за счет выраженной воспалительной реакции и нарушения проходимости дренирующего каверну бронха.

4. Умеренный сдвиг влево, умеренный лимфоцитоз.

5. Нормергическая.

6. Абсцесс, распадающийся рак, кисты, кавернозный туберкулез.

7. Да, нужна для определения возможности хирургического лечения.

8. Маловероятно, учитывая поражение бронха и непереносимость АБП.

9. Не следует накладывать пневмоторакс из-за поражения бронха.

10. В случае применения оперативного лечения – благоприятный.