Задача № 23

Больная Л., 17 лет. Обратилась к участковому врачу. Отмечает в течение последних 2-х недель периодическое повышение температуры до 37-38^о С, появились боли в правом боку, сухой кашель, слабость, потливость по ночам.

При объективном обследовании в нижних отделах правого легкого определяется притупление перкуторного звука и везико-бронхиальное дыхание, ЧДД-19 в минуту, ЧСС –67 ударов в минуту. При трахеобронхоскопии патологических изменений в бронхах не выявлено, в промывных водах МБТ не обнаружены. Посевы в работе.

В общем анализе крови: Hb –123 г/л, лейкоциты –3,3х 10⁹ /л, эритроциты – 4,5х 10¹² /л, п/я – 12%, с/я – 65%, лимфоциты – 13%, моноциты – 10%, СОЭ – 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1021, белка нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и боковых томограммах в 6-м сегменте правого легкого определялся округлый фокус с размытыми контурами величиной около 3-х см. Правый корень легкого расширен и уплотнен за счет увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов. На обзорном снимке между двумя этими компонентами хорошо прослеживается усиление легочного рисунка.

При выяснении эпиданамнеза обнаружено, что старший брат больной недавно вернулся из заключения и на данный момент чувствует себе не вполне здоровым (отмечает слабость, недомогание, повышенную утомляемость), за мед.помощью не обращался, нигде не обследовался.

Также выяснено, что за 3 года до заболевания больная Л. отрицательно реагировала на туберкулин, но не была ревакцинирована БЦЖ.

Вопросы.

1. Как должен звучать клинический диагноз у больной?

2. Дальнейшая тактика участкового терапевта, учитывая эпиданамнез, клинические, рентгенологические и лабораторные данные.

3. Какие методы обследования нужно провести для уточнения диагноза?

4. Оцените общий анализ крови.

5. Оцените общий анализ мочи.

6. При каких заболеваниях может быть похожая рентгенологическая картина?

7. Оцените тактику участкового врача-терапевта.

8. Прогноз заболевания.

9. Где необходимо лечить больную?

10. Какова должна быть терапия заболевания в данном случае?

Эталоны ответов 23.

1. Первичный туберкулезный комплекс правого легкого, фаза инфильтрации, ВК(-).

2. Срочно необходима консультация участкового фтизиатра с последующим решением вопроса о необходимом дообследовании и стационарном лечении больной в противотуберкулезном диспансере.

3. а). Рентгенологическое дообследование (назначение томограмм).

б). Дальнейшее неоднократное микробиологическое исследование мокроты на МБТ.

в). Туберкулинодиагностика.

4. В ОАК выявлен палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, повышение СОЭ.

5. Общий анализ мочи без патологии.

6. Похожая ретгенологическая картина может быть при неспецифической пневмонии.

7. Тактика верна, но не выполнен полностью ОДМ.

8. При своевременно начатой специфической антибактериальной терапии, при неосложненом течении заболевания прогноз данной формы туберкулеза благоприятный: рассасывание пневмонического фокуса с образованием на этом месте плотного очага, рассасывание или уплотнение и кальцинация лимфоузлов в корне легкого.

9. Данная больная должна проходить стационарное лечение в специализированном противотуберкулезном диспансере.

10. Назначение 4-х АБП по 1-му режиму химиотерапии, с использованием патогенетического и симптоматического лечения.