ФИЗИОЛОГИЯ

фибрин и чувствителен к плазмину), далее под действием фибринстабилизирующего фактора (XIIIа) и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов происходит образование окончательного (нерастворимого) фибрина.

4 фаза – ретракция сгустка крови (уплотнение), или посткоагуляционная фаза (70 мин) – ретракция тромба, осуществляется за счет сократительных белков тромбоцитов, находящихся в тромбе, при этом объем тромба уменьшается на 50%. Спустя некоторое время после образования сгустка, он начинает уплотняться. Этот процесс протекает с участием Р6 (белок – тромбостенин) и ионов кальция. В результате ретракции тромб плотнее закрывает поврежденный сосуд и сближает края раны.

Стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз – первый этап свертывания крови, осуществляет остановку кровотечения в сосудах микроциркуляции (их диаметр менее 200мкм). При повреждении сосуда происходит образование тромба, чему способствуют свойства субэндотелия. Одновременно, в ответ на повреждение сосуда возникает спазм (сокращение) гладких мышц под влиянием серотонина. Все это уменьшает кровоток из поврежденного сосуда. Благодаря адгезивноагрегационной функции тромбоцитов в местах повреждения сосудистой стенки образуется тромбоцитарная пробка, при котором различают следующие фазы:

-1ф – спазм поврежденных сосудов: а) первичный спазм – за счет рефлекторного механизма при взаимодействии медиатора норадреналина с альфа адренореактивной субстанцией ГМК сосудов; б) вторичный спазм – поддерживается адреналином, серотонином, трмбоксаном А2;

- 2ф – адгезия – прилипание тромбоцитов в зоне повреждения сосуда

141

-3ф – агрегация тромбоцитов, скучивание с образованием конгломерата из тромбоцитов. При этом происходит освобождение внутритромбоцитарных факторов и начинается коагуляционный гемостаз;

-4ф – ретракция (сокращение) тромбоцитарного тромба. Показателем активности сосудисто-тромбоцитарного

гемостаза является время кровотечения (норма 4 мин)

Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Цитратная кровь

Антикоагулянты – это вещества, препятствующие свертыванию крови.Для практических целей используются искусственные антикоагулянты, которые по своему механизму действия различают два вида: прямые и непрямые.

Прямые антикоагулянты непосредственно препятствуют свертыванию крови, например, цитрат натрия. Это вещество осаждает ионы кальция, поэтому прекращается ферментативное свертывание крови, так как ионы кальция участвуют во всех стадиях коагуляционного гемостаза. Кровь с цитратом натрия называют цитратная кровь, она не свертывается. Цитрат натрия используют для стабилизации донорской крови. К прямым антикоагулянтам относится гепарин (блокирует фазу перехода протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин); гирудин (фермент в слюне пиявок – блокирует переход фибриногена в фибрин); понижение температуры; плазмин (растворяет нити фибрина).

Непрямые антикоагулянты действуют на органы и препятствуют синтезу в этих органах прокоагулянтов, например, дикумарин, пелентан. Эти вещества действуют на печень и препятсвуют синтезу протромбина, который участвует в образовании тромбина.

В нормальных условиях кровь в сосудах всегда находится в жидком состоянии, хотя условия для образования внутрисосудистых тромбов существуют постоянно.

142

Поддержание жидкого состояния крови осуществляется за счет свертывающей и противо-свертывающей системы.

Классификация групп крови по наличию или отсутствию агглютининов и агглютиногенов, формулы групп крови

В 1901 г. К. Ландштейнер впервые открыл группы АВО. Группы крови – это совокупность признаков, характеризующих антигенную структуру эритроцитов и специфичность антиэритроцитарных антител, которые учитываются при подборе крови для трансфузии (переливании). По международной системе различают четыре группы крови, которые отличаются по наличию или отсутствию агглютиногенов в эритроцитах и агглютининов в плазме. Агглютиногены – антигены, с которыми взаимодействуют агглютинины. Антигены – это вещества макромолекулярной природы, несущие признаки чужеродной для организма генетической информации. Агглютиногены находятся в оболочке эритроцита и различают А и В. Агглютинины (лат. agglutino – склеивать) – антитела, агглютинирующие эритроциты после взаимодействия с антигенами, находящимися на их поверхности. Различают два агглютинина – альфа и бета (гамма-глобулины), которые находятся в плазме. По системе АВО выделено 4 группы крови, обозначаемых римскими цифрами I, II, III и IV. Эритроциты группы крови I не содержат ни агглютиноген А, ни агглютиноген В, ее сокращенное наименование 0(I), эритроциты группы крови II содержат агглютиноген А – А(II), эритроциты группы крови III содержат агглютиноген В – В(III), эритроциты группы крови IV содержат агглютиноген А и В – АВ(IV). Плазма крови группы 0(I) содержит альфа и бета агглютинины; группы А(II) – бета агглютинины; группы В(III) – альфа агглютинины; группы АВ(IV) – нет агглютининов. Таким образом, полное сокращенное наименование группы крови (формула) выглядит следующим

143

образом: I (0αβ); II (Aβ); III (Bα); IV (AB0). Количество людей с разными группами различна: I – 33,5%, II – 37,8%, III –

20,6% и IV – 8,1%.

Определение групп крови с помощью стандартных сывороток

Группы крови можно определить с использованием стандартной сыворотки I, II, и III групп, в каждую сыворотку добавляют кровь исследуемого (1/10, т.е. количество сыворотки должно быть в 10 раз больше крови). На лунки специальных стекол добавляем сыворотки Iгруппы с содержанием альфа и бета агглютининов, II группы с содержанием бета агглютининов и III группы с содержанием альфа агглютининов. После в каждую луночку добавляем по капле исследуемой крови. Разными стеклянными палочками размешивают кровь с сывороткой и через 5 мин оценивают результат.

Сыворотка I группы служит контролем: если реакция агглютинации произошла в сыворотке II группы или в сыворотке III группы (в), то обязательно должна произойти и в сыворотке I группы, где есть агглютинин альфа и бета.

Если реакция агглютинации происходит во всех сыворотках, тогда в эритроцитах исследуемой крови имеются агглютиногены А и В, следовательно эта кровь IV группы; реакция агглютинации в сыворотке I и II групп свидетельствует о наличии в исследуемой крови только агглютиногена А, следовательно это II группа крови; реакция агглютинации в сыворотке I и III групп свидетельствует о наличии в исследуемой крови только агглютиногена В, следовательно это III группа крови; отсутствие реакция агглютинации во всех сыворотках свидетельствует о том, что в эритроцитах исследуемой крови отсутствуют агглютиногены, следовательно это I группа крови);

144

Определение групп крови и резус-фактора с помощью цоликлонов

Более точный способ определения группы крови и резус фактора (агглютиноген Д) с помощью цоликлонов анти-А, анти-В и анти-Д. Цоликлон анти А дает возможность определить наличие или отсутствие агглютиногена А в эритроцитах исследуемой крови, цоликлон анти В – о наличии или отсутствия агглютиногена В в эритроцитах исследуемой крови, цоликлон анти Д дает возможность определить наличие (резус положительная кровь) или отсутствие (резус отрицательная кровь) агглютиногена Д (резус агглютиногена) в эритроцитах исследуемой крови.

Для этого в углубления планшеты двумя пипетками наносят по капле цоликлона анти-А и анти-В рядом с каплями наносят по маленькой капле крови (в 10 раз меньше), двумя стеклянными палочками смешиваем и через 2-3 мин оценивают результат (нет агглютинации с цоликлоном анти-А и с цоликлоном анти-В - I группа крови; агглютинация только

сцоликлоном анти-А - II группа крови ; агглютинация только

сцоликлоном анти-В - III группа крови; реакция агглютинация с цоликлоном анти-А и с цоликлоном анти-В - IV группа крови). Резус совместимость определяют с помощью цоликлона анти- D. Для этого в углубления планшеты пипеткой наносят каплю цоликлона анти- D, рядом

скаплей наносим по маленькой капле крови (в 10 раз меньше), стеклянной палочкой смешиваем и через 2-3 мин оценивают результат (нет агглютинации с цоликлоном анти-D

– кровь резус отрицательная, если есть агглютинация – кровь резус положительная).

Реакция агглютинации и условия для ее возникновения

При переливании крови необходимо остерегаться реакции агглютинации – склеивании эритроцитов с последующим их гемолизом (гемотрансфузионный шок). Для реакции агглютинации необходимы два условия: 1)

145

встреча одноименных агглютиногенов и агглютининов (агглютиноген А с агглютинином альфа; агглютиноген В с агглютинином бета); 2) досточная концентрация агглютининов, так как они, в отличие от агглютиногенов, способны разбавляться в плазме реципиента. Пороговая концентрация агглютининов, при котором происходит реакция агглютинации, соответствует той, которая отмечается при разбавлении 1:13. Таким образом, если агглютинины разбавились в крови реципиента более, чем в 13 раз (1:14, 1:15, 1:16 и т.д.) они не способны склеивать эритроциты с одноименным агглютиногеном, если агглютинины разбавились в крови реципиента в 13 раз и меньше (1:13, 1:12, 1:11 и т.д.) они способны склеивать эритроциты с одноименным агглютиногеном. Следует отметить, что агглютиногены находятся в оболочке эритроцита и не способны разбавляться в крови реципиента (человека, которому переливают кровь), агглютинины находятся в плазме и поэтому способны разбавляться в крови реципиента.

Исходя из правила разведения, I гр. крови (в небольшом количестве 100-150 мл) можно переливать во все группы; II гр. – во II и IV; III гр. – в III и IV; IV гр. – только в кровь IV группы. Людей с I гр. крови называют универсальными донорами, а людей с IV гр. крови – универсальными реципиентами.

В настоящее время от этого принципа переливания крови практически отказались и для переливания используют только одногруппную кровь. Отказом от классических правил переливания служит две основные причины: 1) при переливании иногруппной крови невозможно переливать донорскую кровь в большом количестве, что бывает необходимым при ряде хирургических операциях; 2) наличие большого количества подгрупп крови , так как обнаружены несколько вариантов агглютиногенов А и В. Кроме того, в настоящее время известны и другие агглютиногены (кроме системы АВО): M, N, S, P и другие – всего около 400 агглютиногенов

146

Групповая, индивидуальная и биологическая совместимость крови

Перед переливанием крови обязательно проводится три пробы:

1)проба на групповую и резус совместимость крови

донора с кровью реципиента.

Для этого используют более точный способ определения группы крови и резус фактора (агглютиноген Д) с помощью цоликлонов анти-А, анти-В и анти-Д. Цоликлон анти А дает возможность определить наличие или отсутствие агглютиногена А в эритроцитах исследуемой крови, цоликлон анти В – о наличии или отсутствия агглютиногена В в эритроцитах исследуемой крови, цоликлон анти Д дает возможность определить наличие (резус положительная кровь) или отсутствие (резус отрицательная кровь) агглютиногена Д (резус агглютиногена) в эритроцитах исследуемой крови.

2)индивидуальная совместимость в 2-3 капли сыворотки реципиента, взятой после ретракции сгустка крови, добавляют маленькую каплю донорской крови, агглютинация должна отсутствовать;

3)биологическая совместимость – переливают 5-10 мл крови и в течение 3-х мин убеждаются в отсутствии реакции на несовместимость (потемнение в глазах, боль в пояснице), такую процедуру проводят три раза, затем продолжают трансфузию.

Резус-фактор. Резус положительная и резус отрицательная кровь

Резус фактор был открыт К.Ландштейнером и А. Винером (1937-1940 гг.) в результате иммунизации кроликов кровью обезьян – макак-резусов. В настоящее время выявлено много антигенов этой природы, поэтому более правильно

147

говорить о резус-системе. Наиболее активными в антигенном отношении является антиген D, в меньшей степени С и Е. Оказалось, не все люди содержат эти антигены. Человек считается резус-положительным, если в его эритроцитах обнаруживается наиболее активный антиген – D. Среди европейцов таких людей – 86%, у представителей монгольской расы – 100%. У аборигенов Австралии в эритроцитах не выявлен ни один представитель системы резус. Такой вариант называют резус-нуль. Человек считается резус-отрицательным, если в его эритроцитах отсутствует агглютиноген D. Резус-конфликт возникает в тех случаях, когда в крови с антигеном D возникают резус-агглютинины, которые способствуют реакции агглютинации эритроцитов (склеиванию эритроцитов), имеющих данный агглютиноген. Этот конфликт возникает при следующих обстоятельствах: 1) при переливании резус положительной крови реципиенту с резус отрицательной кровью то в его организме образуются антирезус-агглютинины. При повторном переливании этому человеку резус-положительной крови произойдет реакция агглютинация эритроцитов, содержащих резус-фактор; 2) при развитии плода с резус положительной кровью у матери с резус отрицательной кровью (резус фактор у плода появляется с 3-го мес и достигает иммунологической активности к концу беременности); 3) при переливании реципиенту с резус положительной кровью резус отрицательную кровь матери после резус-конфликта с плодом.

Условия конфликта по резус-фактору между организмами матери и плода

Следует отметить, что каждая 10-я женщина резусотрицательная. Если у матери с резус-отрицательной кровью развивается резус-положительный плод, то при первой беременности вероятность иммунизации матери

148

эритроцитами плода зависит от объема проникающих в русло матери этих эритроцитов. Обычно до 8-й недели эритроциты не способны проходить плацентарный барьер, в последующие недели беременности они в небольших количествах могут проникать в русло матери. Значительное поступление эритроцитов плода в организм матери наблюдается в период родовой деятельности. Ответ материнского организма зависит от объема проходящих эритроцитов: если входят малые количества, то развивается толерантность, материнский организм не синтезирует антитела к резус-фактору. Если проходят большие количества (более 0,1-0,5 мл), то вырабатываются антитела – резусагглютинины, которые проникают через плаценту и вызывают внутрисосудистый гемолиз эритроцитов плода. Обычно при первой беременности до родов массивного проникновения эритроцитов не происходит, поэтому антитела появляются лишь после родов, вызывая агглютинацию за счет перехода из материнского молока в организм ребенка. При повторной беременности (если не было иммунопрофилактики) за счет клеток-памяти продукция антител идет интенсивнее. У 10% резус-отрицательных женщин беременность протекает без образования антител. Самые ранние признаки резусконфликта при первой беременности – после 24 недель.

Пробы, проводимые при переливании крови

Перед переливанием крови обязательно проводится следующие пробы:

1) проба на групповую и резус совместимость крови

донора с кровью реципиента.

Для этого используют более точный способ определения группы крови и резус фактора (агглютиноген Д) с помощью цоликлонов анти-А, анти-В и анти-Д. Цоликлон анти А дает возможность определить наличие или отсутствие агглютиногена А в эритроцитах исследуемой крови, цоликлон

149

анти В – о наличии или отсутствия агглютиногена В в эритроцитах исследуемой крови, цоликлон анти Д дает возможность определить наличие (резус положительная кровь) или отсутствие (резус отрицательная кровь) агглютиногена Д (резус агглютиногена) в эритроцитах исследуемой крови.

2)индивидуальная совместимость в 2-3 капли сыворотки реципиента, взятой после ретракции сгустка крови, добавляют маленькую каплю донорской крови, агглютинация должна отсутствовать;

3)биологическая совместимость – переливают 5-10 мл крови и в течение 3-х мин убеждаются в отсутствии реакции на несовместимость (потемнение в глазах, боль в пояснице), такую процедуру проводят три раза, затем продолжают трансфузию.

ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

Дыхание и его основные компоненты (показать на схеме)

Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих оптимальное содержание кислорода и углекислого газа в артериальной крови. В покое за каждую минуту в среднем организм человека получает 250-300 мл кислорода и выделяет 200-250 мл углекислого газа. При физической нагрузке большой мощности потребность в кислороде возрастает (максимальное потребление кислорода – МПК) у нетренированных людей достигает до 2-3 л/мин. а у тренированных – 4 - 6 л/мин. Дыхание включает пять процессов.

150