- •С.Н. КОЗЛОВ, Л.П. ЖАРКОВА
- •КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ
- •Список используемых сокращений
- •ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
- •ВВЕДЕНИЕ
- •ФАРМАКОДИНАМИКА
- •Механизм действия
- •Основные эффекты
- •ФАРМАКОКИНЕТИКА
- •ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- •ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
- •НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
- •Гастротоксичность
- •Методы улучшения переносимости НПВС
- •Нефротоксичность
- •Кардиотоксичность
- •Гематотоксичность
- •Коагулопатия
- •Гепатотоксичность
- •Реакции гиперчувствительности (аллергия)
- •Бронхоспазм
- •Пролонгация беременности и замедление родов
- •МЕРЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ
- •Желудочно-кишечный тракт
- •Почки
- •Печень
- •Кроветворение
- •ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ И ДОЗИРОВАНИЯ
- •Индивидуализация выбора препарата
- •Дозировка
- •Время приема
- •Монотерапия
- •ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
- •БЕЗРЕЦЕПТУРНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НПВС
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
- •НПВС С ВЫРАЖЕННОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ
- •АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН)
- •Фармакодинамика
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Лекарственные взаимодействия
- •Показания
- •Дозировка
- •ФЕНИЛБУТАЗОН
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Лекарственные взаимодействия
- •Показания
- •Дозировка
- •ИНДОМЕТАЦИН
- •Индометацин является производным индолукусной кислоты, рассматривается один из наиболее мощных НПВС.
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Лекарственные взаимодействия
- •Показания
- •Предупреждение
- •Дозировка
- •ДИКЛОФЕНАК
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Показания
- •Дозировка
- •АЦЕКЛОФЕНАК
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Показания
- •Дозировка
- •ПИРОКСИКАМ
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Показания
- •Дозировка
- •ЛОРНОКСИКАМ
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Показания
- •Дозировка
- •МЕЛОКСИКАМ
- •Фармакокинетика
- •Показания
- •Дозировка
- •ИБУПРОФЕН
- •Фармакокинетика
- •Показания
- •Дозировка
- •НАПРОКСЕН
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Показания
- •Дозировка
- •ФЛУРБИПРОФЕН (Стрепсилс® Интенсив, Раксан-Сановель)
- •Дозировка
- •Формы выпуска:
- •КЕТОПРОФЕН (Кетонал, Кетопрофен, Кетопрофен-Тева, Артрум, Аркетал Ромфарм, Артрозилен, ОКИ, Флексен, Феброфид®, Фастум®, Быструмкапс, Спазгель®)
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Показания
- •Дозировка
- •Формы выпуска:
- •ДЕКСКЕТОПРОФЕН (Велдексал, Дексамин®, Дексонал®, Дексалгин®, Декскетопрофен, Векседал, Фламадекс®, Декскетопрофен-СЗ, Декскетопрофен КЕРН ФАРМА, Кетодексал)
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Показания
- •Дозировка
- •В зависимости от интенсивности болевого синдрома рекомендуемая доза для взрослых составляет 12.5 мг (1/2 таблетки) каждые 4 - 6 ч или 25 мг (1 таблетка) каждые 8 ч. Максимальная суточная доза - 75 мг. Препарат принимают внутрь во время еды.
- •У пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушением функции печени и/или почек терапию следует начинать с более низких доз. Максимальная суточная доза составляет 50 мг.
- •Препарат не предусмотрен для длительной терапии, курс лечения не должен превышать 3-5 дней.
- •Дети: дозы не установлены.
- •Формы выпуска:
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Лекарственные взаимодействия
- •Показания
- •Дозировка
- •Формы выпуска
- •ЭТОРИКОКСИБ (Аркоксиа®, Эторикоксиб, Эторикоксиб Санофи, Костарокс, Бикситор®, СТЕГА® табл.)
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Лекарственные взаимодействия
- •Показания
- •Дозировка
- •Формы выпуска
- •НПВС СО СЛАБОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Показания
- •Дозировка
- •Формы выпуска:
- •АМИНОФЕНАЗОН (Амидопирин)
- •ПРОПИФЕНАЗОН
- •ФЕНАЦЕТИН
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Дозировка
- •Формы выпуска:
- •ПАРАЦЕТАМОЛ (Калпол, Лекадол, Мексален, Панадол, Эффералган)
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Взаимодействия
- •Показания
- •Предупреждения
- •Дозировка
- •Формы выпуска:
- •КЕТОРОЛАК (Торадол, Кетродол)
- •Фармакокинетика
- •Нежелательные реакции
- •Взаимодействие
- •Показания
- •Предупреждения
- •Дозировка
- •Формы выпуска:
- •КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- •САРИДОН
- •Показания
- •Дозировка
- •ТОМАПИРИН
- •Дозировка
- •Форма выпуска:
- •ТОМАПИРИН С
- •Дозировка
- •Форма выпуска:
- •ЦИТРАМОН П
- •Дозировка
- •Форма выпуска:
- •АЛКА-ЗЕЛЬТЦЕР
- •Дозировка
- •Форма выпуска:
- •ФОРТАЛГИН Ц
- •Дозировка
- •ПЛИВАЛГИН
- •Показания
- •Предупреждения
- •Дозировка
- •НЕКСТ
- •Комбинированный анальгетик с выраженным обезболивающим действием за счет двойного механизма купирования боли: центрального за счет парацетамола и периферического за счет ибупрофена. Состоит из 400 мг ибупрофена и 200 мг парацетамола.
- •Показания
- •Дозировка
- •Форма выпуска:
- •РЕОПИРИН (Пирабутол)
- •Дозировка
- •Формы выпуска:
- •БАРАЛГИН
- •Дозировка
- •Формы выпуска:
- •АРТРОТЕК
- •Дозировка
- •Форма выпуска:
- •СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
через 2 ч после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приема в течение 15 мин желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.
Момент приема НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность в суставах), то есть с учетом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе.
При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) прием быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь.
Монотерапия
Одновременное применение двух или более НПВС не целесообразно по следующим причинам:
эффективность таких комбинаций объективно не доказана;
в ряде подобных случаев отмечается снижение концентрации препаратов в крови (например, АСК способна снижать концентрацию индометацина, диклофенака, ибупрофена, напроксена, пироксикама), что ведет к ослаблению эффекта;
возрастает опасность развития нежелательных реакций. Исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с какимлибо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.
Унекоторых больных два НПВС могут назначаться в разное время суток, например, быстро всасывающийся – утром и днем, а длительно действующий – вечером.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Довольно часто больным, которые получают НПВС, назначают и другие ЛС. При этом обязательно следует учитывать возможность их взаимодействия друг с другом. Так, НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных сахароснижающих средств. В то же время, они ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и некоторых других ЛС, что имеет существенное клиническое значение и влечет за собой ряд рекомендаций (табл.
24
5). Следует, по возможности, избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков, ввиду, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности.
25
Таблица 5. Влияние НПВС на эффект других препаратов
Препарат/группа |
НПВС |
Действие |
Рекомендации |
|
Фармакокинетическое взаимодействие |
|
|||
Непрямые |
Аспирин |
Вытеснение антикоагу- |
Избегать этих |
|
антикоагулянты |
Фенилбутазон |
лянтов из связи с белками |
НПВС, если |
|
|
|
плазмы крови, усиление |
возможно, или |
|
|
|
антикоагулянтного |
проводить стро- |
|
|
|
эффекта |
гий контроль |
|
Пероральные |
Фенилбутазон |
Ингибирование метабо- |
Избегать НПВС, |
|
сахароснижающие |
|
лизма в печени, усиление |
если возможно, |
|
средства |
|
гипогликемического |
или строгий |
|
(производные |
|
эффекта |
контроль уровня |
|
сульфонил- |
|
|
глюкозы в крови |
|
Все, особенно |
Вытеснение из связи с |
|||
мочевины) |
|
|||
аспирин |
белками плазмы, усиле- |
|
||
|
|
ние гипогликемического |
|
|
|
|
эффекта |
|
|
Дигоксин |
Все |
Ингибирование почечной |
Избегать НПВС, |
|
|
|
экскреции дигоксина при |
если возможно, |
|
|
|
нарушении функции |
или строгий |
|
|
|
почек (особенно у детей |
контроль |
|
|
|
младшего возраста и |
клиренса |
|
|
|
пожилых), повышение |
креатинина и |
|
|
|
его концентрации в |
концентрации |
|
|
|
крови, увеличение |
дигоксина в |
|
|
|
токсичности. При |
крови |
|
|
|
нормальной функции |
|
|
|
|
почек взаимодействие |
|
|
|
|
менее вероятно |
|
|
Антибиотики – |
Все |
Торможение почечной |
Мониторинг |
|
аминогликозиды |
|
экскреции аминоглико- |
концентрации |
|
|
|
зидов, повышение их |
аминогликозидов |
|
|
|
концентрации в крови |
в крови |
|
Метотрексат |
Все |
Торможение почечной |
Одновременное |
|
(высокие |
|
экскреции метотрексата, |
назначение |
|
«неревматологичес- |
|
повышение его концен- |
противопоказано. |
|
кие» дозы) |
|
трации в крови и токси- |
Допустимо |
|
|
|
чности (взаимодействие с |
использование |
|
|
|
«ревматологической» |
НПВС в |
|
|
|
дозой метотрексата не |
промежутках |
|
|
|
отмечено) |
химиотерапии |
|
Препараты лития |
Все (в |
Торможение почечной |
Использовать |
|
|
меньшей |
экскреции лития, повы- |
АСК, если |
|
26
|
степени АСК) |
шение его концентрации |
необходимо наз- |
|
|
в крови и токсичности |
начение НПВС. |
|
|
|
Мониторинг |
|
|
|
концентрации |
|
|
|
лития в крови |
Фенитоин |
Фенилбутазон |
Ингибирование метабо- |
Избегать фенил- |
|
|
лизма, повышение кон- |
бутазона или |
|
|
центрации в крови и |
мониторинг |
|
|
токсичности |
концентрации |
|
|
|
фенитоина в |
|
|
|
крови |
Фармакодинамическое взаимодействие |
|
||
Антигипертензив- |
В наибольшей |
Ослабление гипотензив- |
Строгий |
ные препараты: |
степени – |
ного действия за счёт |
контроль АД. |
бета-блокаторы, |
индометацин, |
торможения синтеза ПГ в |
Может потребо- |
диуретики, |
фенилбутазон. |
почках (задержка натрия |
ваться усиление |
ингибиторы АПФ, |
|
и воды) и сосудах |
антигипертензив- |
блокаторы |
|
(вазоконстрикция) |
ной терапии |
рецепторов |
|
|
|
ангиотензина II |
|
|
|
Диуретики |
В наибольшей |
Ослабление диуретичес- |
Избегать НПВС |
|
степени – |
кого и натрийуретичес- |
при сердечной |
|
индометацин, |
кого действия, ухудше- |
недостаточности, |
|
фенилбутазон. |
ние состояния при сер- |
строгий контроль |
|
|
дечной недостаточности |
состояния |
|
|
|
пациента |
Непрямые |
Все |
Повышение риска |
Избегать НПВС, |
антикоагулянты |
|
кровотечений из ЖКТ |
если возможно |
|
|
вследствие повреждения |
|
|
|
слизистой и торможения |
|
|
|
агрегации тромбоцитов |
|
Ибупрофен |
Низкие дозы |
Конкуренция за места |
Избегать НПВС, |
Напроксен |
АСК |
связывания с ЦОГ-1, |
если возможно |
|
|
ослабление антиагрегант- |
|
|
|
ного действия АСК |
|
Фторхинолоны |
Все |
Нарушение синтеза ПГ и |
Избегать НПВС, |
|
|
тромбоксана в ЦНС, |
если возможно |
|
|
повышение риска |
|
|
|
нейротоксичности |
|
|
|
фторхинолонов |
|
Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику:
27