Избегать ИПП в случае применения клопидогрела

Контроль АД

Контроль уровня креатинина и электролитов

Примечание. АСК – ацетилсалициловая кислота, ГК – глюкокортикоиды, АГ –артериальная гипертензия, АД – артериальное давление

Применение синтетического аналога простагландина Е1 мизопростола, который раньше широко рекомендовался в качестве профилактики НПВСгастропатии, в настоящее время ограничено в связи с его плохой переносимостью. Кроме того, использование этого препарата невозможно у женщин детородного возраста в связи с абортивным эффектом. ИПП имеют примерно такую же эффективность, как и мизопростол, но лучше переносятся, быстрее устраняют рефлюксы, болевой синдром и нарушения пищеварения.

Рекомендации о применении с целью профилактики НПВС-гастропатии Н2-гистаминоблокаторов противоречивы. По данным некоторых мета-анализов применение стандартных доз Н2-блокаторов не приводит к существенному снижению риска НПВС-гастропатии. Позднее в ряде исследований было продемонстрировано протективное действие данной группы лекарственных средств (ЛС) в двойных дозах, однако преимуществ перед применением стандартных доз ИПП в обычных дозах выявлено не было.

Нефротоксичность

Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций, вызываемых НПВС. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки.

I. Путем блокады синтеза ПГ-Е2 и простациклина в почках НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведет к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: задержка воды, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления (АД).

Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон. Умеренный риск нефротоксичности (в высоких дозах) характерен для напроксена, диклофенака, пироксикама и ибупрофена. Риск развития острых поражений почек возможен и при применении

19

селективных ингибиторов ЦОГ-2. Известно, что парацетамол может вызывать поражение почек при передозировке, однако риск повышается и при применении в терапевтических дозах на фоне приема других ЛС и алкоголя.

II. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая «анальгетическая нефропатия»). Наиболее опасным в этом отношении являлся фенацетин, несколько лет назад изъятый из обращения. Однако и при применении других препаратов возможно серьезное поражение почек вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано развитие острой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициалъного нефрита.

Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей крови, длительный прием НПВС, сахарный диабет, алкоголизм, сопутствующий прием диуретиков, аминогликозидов, рентгеноконтрастных средств, ингибиторов АПФ, циклоспорина.

Кардиотоксичность

Принято считать, что кардиотоксичность НПВС определяется степенью селективности в отношении ЦОГ-2, поскольку в условиях ингибирования этого изофермента в большей степени блокируется образование простациклина, чем тромбоксана, что может быть причиной сосудосуживающего и проагрегантного действия.

По данным крупных мета-анализов НПВС повышают риск развития инфаркта миокарда, инсульта, декомпенсации сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, смертности. Эти риски показаны как для высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 – коксибов (рофекоксиба1, эторикоксиба), так и традиционных неселективных НПВС (индометацина, диклофенака, ибупрофена). Несколько меньшая кардиотоксичность выявлена у целекоксиба. Неблагоприятное влияние НПВС на сердечно-сосудистые исходы увеличивается при повышении дозы или кратности приема и может отмечаться даже при краткосрочном применении (<7 дней).

Факторы риска кардиотоксичности: возраст >65 лет, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания, нарушение периферического кровообращения, недавно установленный стент, недавнее

1 Несколько лет назад был изъят из обращения ввиду высокой кардиотоксичности

20