ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. При необходимости, наиболее безопасными (но не перед родами!) являются небольшие дозы аспирина.

Индометацин и фенилбутазон не следует назначать амбулаторно лицам, профессии которых требуют повышенного внимания.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

НПВС должны с осторожностью назначаться больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приеме любых других НПВС.

Для применения у пациентов с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью следует выбирать те НПВС, которые в наименьшей степени влияют на почечный кровоток.

У лиц пожилого возраста необходимо стремиться к назначению минимальных эффективных доз и коротких курсов НПВС.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Гастротоксичность

Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ. У 30-40% больных, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10-20% – эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2-5% – кровотечения и перфорации.

Выделен специфический синдром – НПВС-гастропатия. Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них – органические кислоты) на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути введения НПВС.

15

Поражение слизистой желудка протекает в 3 стадии:

1)торможение синтеза ПГ в слизистой;

2)уменьшение опосредованной ПГ выработки защитной слизи и бикарбонатов;

3)появление эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией.

Повреждение чаще локализуется в желудке, преимущественно в антральном или препилорическом отделе. Клинические симптомы при НПВСгастропатии почти у 60% больных, особенно пожилых, отсутствуют, поэтому диагноз во многих случаях устанавливают при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). К основным симптомам НПВС-гастропатии относятся: боль или ощущения дискомфорта в эпигастрии, изжога, потеря аппетита, тошнота, дискомфорт в животе, диарея. В то же время, у многих пациентов, предъявляющих диспепсические жалобы, повреждения слизистой не выявляется.

Отсутствие клинической симптоматики у больных с НПВС-гастропатией обусловлено торможением синтеза ПГ – медиаторов боли и воспаления. При этом, как правило, жалобы, связанные с основным заболеванием, беспокоят больше, чем симптомы со стороны ЖКТ. Поэтому больные, в особенности пожилого возраста, у которых при длительном приеме НПВС не отмечается нежелательных явлений со стороны ЖКТ, рассматриваются как группа повышенного риска развития серьезных осложнений НПВС-гастропатии (кровотечение, тяжелая анемия) и требуют особо тщательного контроля, включающего ЭГДС.

Факторы риска гастротоксичности: женщины, возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, семейный язвенный анамнез, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС. Наибольшую гастротоксичность имеют АСК, индометацин, кетопрофен и пироксикам. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в первые 6 месяцев приема реже вызывают поражение ЖКТ, чем неселективные НПВС. Однако при наличии двух и более факторов риска, они также могут вызывать НПВС-гастропатию.

Методы улучшения переносимости НПВС

При выборе конкретного препарата НПВС необходимо оценить степень риска развития желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений,

16

наличие сопутствующих хронических заболеваний почек, печени, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, реакций гиперчувствительности на НПВС в анамнезе. Алгоритм выбора НПВС представлен на рис. 2.

При отсутствии факторов риска возможно назначение любого НПВС. Предпочтение рекомендуется отдавать более безопасным и более дешевым неселективным НПВС (ибупрофен, напроксен, ацеклофенак, диклофенак) (табл.3).

Рис. 2. Алгоритм действий при назначении НПВС.

Пациентам с факторами риска осложнений со стороны ЖКТ

рекомендуется в целях профилактики использовать ингибиторы протонной помпы (ИПП). Доказательства их эффективности были получены в эпидемиологических исследованиях и РКИ. В настоящее время ИПП рассматриваются как препараты с наиболее благоприятным соотношением

17

эффективности и безопасности в качестве средств профилактики НПВСгастропатии.

Пациентам с высоким риском осложнений со стороны ЖКТ наиболее эффективно назначение комбинации селективного ингибитора ЦОГ-2 с ИПП. В случае, если больной получает НПВС дважды в сутки, с целью усиления гастропротективного эффекта ИПП также следует принимать 2 раза в день.

Таблица 3. Выбор НПВС у пациентов с ревматическими заболеваниями

18