6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

брюшную полость, что и определяет течение диализа. Удаление из организма конечных продуктов обмена веществ и избытка жидкости происходит, когда диализирующий раствор сливают из брюшной полости. Перитонеальный диализ при ОПП применяется в основном в педиатрии. Этот метод прост в использовании, относительно недорог и требует минимального развитияme/medknigiинфраструктуры, отсутствует необходимость в создании сосудистого доступа, в системной антикоагуляции, не возникает дисэквилибриум-синдрома и выше гемодинамическая стабильность по сравнению с ИГД. К недостаткам относят низкую эффективность (особенно у больных с гипоперфузией внутренних органов или получающих вазопрессоры), риск потери белков, отсутствие возможности прогнозировать степень удаления растворенных веществ и жидкости, необходимость наличия интакт-ной брюшной полости, риск перитонита, ограничение подвижности диафрагмы, приводящее к вентиляционным нарушениям, и колебания уровней глюкозы в крови.

Выбор метода заместительной почечной терапии

В работах 1990-х гг. сообщалось о лучшем контроле азотемии, водноэлектролитного баланса, большей гемодинамической стабильности и лучшей выживаемости у больных, получающих ПЗПТ по сравнению с ИГД. По результатам исследования BEST, проведенном в 2000-2001 гг., основным методом ЗПТ у 80% пациентов в ОРИТ были постоянная вено-венозная гемофильтрация/гемодиафильтрация, у 16,9% - ИГД на аппаратах «искусственная почка.», в 3,1% - перитонеальный диализ, гибридные

технологии (SLED) или высокообъемная гемофильтрация. https://tТри метаанализа не выявили достоверных отличий в выживаемости, частоте

развития гипотонии, длительности госпитализации при сравнении ПЗПТ и ИГД. Преимуществами ПЗПТ являются большая гемодинамическая стабильность у больных с гипотонией, плавное изменение внутрисосудистого объема, состава крови и тканевых жидкостей, меньшее влияние на ВЧД, большая мобильность аппаратов (нет необходимости в системе водоподготовки) (табл. 6.6). Недостатками ПЗПТ являются высокая стоимость расходных материалов, более низкий клиренс токсинов, применение больших доз антикоагулянтов по сравнению с ИГД, длительная иммобилизация пациентов. Именно поэтому до недавнего времени казалось, что у пациентов с ОПП можно использовать ИГД и ПЗПТ в качестве взаимодополняющих методов. Рекомендовалось отдавать предпочтение ПЗПТ у больных с нестабильной гемодинамикой и повышением ВЧД

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

или генерализованным отеком головного мозга. У больных с острым повреждением головного мозга проведение ИГД может усугубить неврологические нарушения за счет изменения церебрального перфузионного давления. Это происходит в результате снижения среднего АД или нарастания отека мозга и ВЧД и ставит под угрозу возможность восстановления неврологического статуса.

Таблица 6.6. Преимущества и недостатки интермиттирующего гемодиализа и постоянной заместительной почечной терапии

Но в 2013 г. появился метаанализ, оценивающий отдаленные результаты лечения ОПП методами ПЗПТ и ИГД. Выявлено, что у больных, получавших ИГД в качестве ЗПТ, чаще развивается терминальная хроническая почечная недостаточность, требующая прове-

дения программного гемодиализа. В недавно опубликованной работе Американских авторов отмечено лучшее восстановление почечных функций на 90-й день при применении ПЗПТ (66,6% ИГД и 75,4% ПЗПТ) и отсутствие достоверных отличий между методами на 365-й день (54,1 и 59,6%

лечения ОПП в ОРИТ являются ПЗПТ и гибридные ЗПТ, ИГД может применяться у гемодинамически стабильных больных.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Выбор режима постоянной заместительной почечной терапии

При выборе режима ПЗПТ (постоянная вено-венозная гемофиль-трация, постоянная вено-венозная гемодиафильтрация или постоянный веновенозный гемодиализ) необходимо отметить следующее. Опубликованный в

между группами через 72 ч от начала ЗПТ при сравнении тяжести состояния по шкале SOFA, вазопрессорной поддержки. Постоянная вено-венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация сопровождались более коротким «временем жизни» гемофильтра по сравнению с постоянным веновенозным гемодиализом (в среднем на 7,3 и 5,4 ч соответственно) даже с использованием режима предилюции. Не было достоверных различий между группами по клиренсу низкомолекулярных веществ, в то же время при постоянной вено-венозной гемофильтрации достоверно выше клиренс среднемолекулярных веществ, таких как ванкомицин (1,8 кДа) - на 18%, β2микроглобулин (11,8 кДа) - на 94%, интерлейкин-1ra (16-18 кДа) - на 77%. Таким образом, если ОПП не связано с синдромом системной воспалительной реакции или сепсисом, методом выбора может быть постоянный вено-венозный гемодиализ, в то же время при ОПП на фоне сепсиса, тяжелого острого панкреатита, ожогов, тяжелой сочетанной травмы показано применение постоянной вено-венозной гемофильтрации или гемодиафильтрации.

2012 г. метаанализ не выявил улучшения выживаемости пациентов при сравнении постоянной me/medknigiвено-венозной гемо-фильтрации и постоянного вено-венозного гемодиализа. Не было обнаружено достоверных отличий

Предилюция или постдилюция при гемофильтрации?

https://tГемофильтрация - метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного массопереноса через полупроницаемую высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет трансмембранного давления, обеспечивающий эффективную элиминацию из крови воды, низко- и среднемолеку-лярных компонентов плазмы крови. Компенсация осуществляется инфузией сбалансированного раствора электролитов, которую можно осуществлять до (предилюция) или после (постдилюция) гемофиль-

тра. Предилюция при гемофильтрации менее эффективна, так как фильтрат содержит меньше растворенных веществ в силу того, что кровь уже была разбавлена до поступления в фильтр. Однако низкая гемоконцентрация внутри фильтра снижает риск тромбообразова-ния и удлиняет «время жизни» фильтра. В то же время применение постдилюции обеспечивает лучший клиренс креатинина/мочевины при гемофильтрации, так как в этом

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

случае клиренс равен скорости эффлюента. Современные аппараты для ПЗПТ в режиме постоянной вено-венозной гемофильтрации могут выполнять пре- и постдилю-цию одновременно. Процентное соотношение пре- и постдилюции подбирается индивидуально, учитывая риск кровотечения, когда предпочтительнее использовать предилюцию.

Растворы для заместительной почечной терапии

Рекомендуется использовать бикарбонат, что предпочтительнее, чем лактат, в качестве буфера в диализате и применять бикарбонатные замещающие растворы для ПЗПТ у пациентов с ОПП, циркуляторным шоком, а также у пациентов с ОПП и печеночной недостаточностью и/или лактат-ацидозом. При ПЗПТ необходимо обязательное использование сбалансированных электролитных растворов для того, чтобы полностью или частично компенсировать объем удаленного фильтрата. В настоящее время для ПЗПТ обычно используют двухкомпонентные бикарбонатные растворы для замещения удаляемого фильтрата и в качестве диализата, учитывая возможные нарушения гемодинамики и метаболических показателей при использовании ацетатного или лактатного буфера. Наиболее часто применяемые двухкомпонентные растворы представлены в табл. 6.7. Таблица 6.7. Содержание электролитов после смешивания двухкомпонентного замещающего раствора для гемофильтрации

Растворы различаются содержанием калия (0; 2,0 и 4,0 ммоль/л) и, соответственно, уровнем хлора. При регионарной цитратной антикоагуляции используются бескальциевые замещающие растворы.

Выбор дозы заместительной почечной терапии

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

До середины 2000-х гг. небольшие контролируемые и неконтролируемые исследования отмечали лучшие результаты лечения при использовании более интенсивной стратегии ЗПТ: преимущество постоянной веновенозной гемодиафильтрации перед гемофильтра-цией, ежедневного ИГД перед стандартным режимом (через день), лучшей выживаемости при

начале 2000-х гг. ученые предполагали возможность значительной элиминации при проведении процедур гемофильтрации среднемолекулярных субстанций и, прежде всего, медиаторов воспаления,

использовании диализнойme/medknigiдозы 35 мл/кг в час, а у пациентов с септическим ОПП45 по сравнению с 20 мл/кг в час. Кроме того, в 90-х гг. XX в. и в

таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкины-1, -6, фактор активации тромбоцитов, активированные фракции комплемента, инсулиноподобный фактор роста-1 у пациентов с сепсисом. Позднее выявлено, что основным путем элиминации сред-немолекулярных веществ является не их фильтрация через мембрану гемофильтра, а адсорбция на мембране. Величина адсорбции зависит от материала, строения и площади мембраны, концентрации белков, pH, электролитного состава плазмы, наличия белкового поляризующего слоя. Незначительная интенсивность обмена во время ПЗПТ, малая сорбционная емкость и размеры пор мембран - факторы, ограничивающие использование ПЗПТ в качестве детоксикационных методик при комплексном лечении сепсиса. Пожалуй, неожиданными для всех стали результаты двух крупных рандомизированных исследований, проведенных. в США и Австралии, которые не выявили достоверных различий в летальности при использовании различных доз ЗПТ

у больных с ОПП Так, в исследовании ATN летальность в группе более https://tинтенсивной стратегии (ежедневный ИГД или SLED, ПЗПТ с предписанной

дозой 36,2 мл кг в час) составила 53,6%, а в менее интенсивной группе (ИГД или SLED через день, доза ПЗПТ - 21,5 мл/кг в час) - 51,5%. Не было достоверных различий в летальности и в Австралийском исследовании RENAL при использовании доз 40 и 25 мл/кг в час.

На сегодняшний день рекомендация для ИГД или гибридных технологий следующая: достигнутая доза должна соответствовать соотношению Kt/V, равному 3,9 в неделю. При использовании ПЗПТ достигнутая суточная доза составляет 20-25 мл/кг в час, что соответствует предписанной дозе 25-30 мл/кг в час для 24-часовой процедуры. При уменьшении времени процедуры (выполнение манипуляций, инструментальных исследований, оперативных вмешательств) доза должна быть пересчитана. Доза ПЗПТ также может быть увеличена при необходимости коррекции метаболизма, кислотно-щелочного равновесия, электролитного и водного баланса, которая будет отвечать потребностям конкретного пациента.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Применение высокообъемной гемофильтрации

В начале 2000-х гг. значительное количество небольших контролируемых и неконтролируемых работ показывали улучшение газообмена, гемодинамики и элиминацию цитокинов при применении высокообъемной

снижение тяжести органной недостаточности и в конечном итоге снижение летальности. Но в 2012 г. были опубликованы результаты рандомизированных клинических исследований, в которых у больных с сепсисом и ОПП применяли дозы ЗПТ 50 и 85 мл/кг в час. Авторы не отметили различий в 28 и 60-дневной летальности, достоверных различий между группами в длительности нахождения в ОРИТ и стационаре, дозах вазопрессорной поддержки, тяжести органной дисфункции. В 2013 г. были опубликованы данные исследования IVOIRE, проводившегося с 2005 по 2010 г. Не было выявлено достоверных различий в 28-дневной летальности, тяжести органной дисфункции, улучшении гемодинамики при сравнении групп пациентов с септическим шоком и ОПП, которым проводилась ПЗПТ в дозе 70 и 35 мл/кг в час. Летальность составила 37,9 и 40,8% соответственно. И наконец в 2014 г. опубликованы данные метаанализа, которые показали, что применение высокообъемной гемофильтрации не улучшало достоверно выживаемость больных с сепсисом и ОПП, не было достоверных различий в восстановлении почечной.функции, в части исследований не было достоверного влияния на гемодинамику. В 2015 г. опубликованы результаты

гемофильтрации с дозой 50-100 мл/кг в час у больных с сепсисом и септическим шоком (Highme/medknigi-Volume HaemoFiltration - HVHF). Отмечались иммуномодулирующий эффект процедур, увеличение лимфооттока,

https://tиспользования высокообъемной гемофильтрации в кардиохирургической практике у больных с кардиогенным шоком (исследование HEROICS). В группах с ПЗПТ в дозе 80 и 35 мл/кг в час не отмечалось различия в 30дневной летальности, частоте и сроках восстановления почечных функций. Таким образом, применение высокообъемной гемофильтрации у пациентов с сепсисом и ОПП, в кардиохирургии, при применении стандартных гемофильтров нецелесообразно. Увеличение объема замещающего раствора при ПЗПТ резко увеличивает стоимость процедуры и может сопровождаться нарушением терморегуляции. Удаление растворенных веществ (при высокообъемной гемофильтра-ции) может вызвать нежелательные потери аминокислот, витаминов, катехоламинов и других соединений.

Использование высокопроницаемых мембран и мембран с высокой сорбционной емкостью

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Перспективным направлением дальнейшего применения постоянных методик ЗПТ у пациентов с сепсисом служат мембраны, высокопроницаемые для средних молекул, - так называемые мембраны

HCO (High Cut-Off) с высоким коэффициентом отсечки. У больных с сепсисом отмечают достоверное снижение уровня цитокинов, улучшение гемодинамических показателейme/medknigi. Так, при использовании мембраны

EMiC2 (Fresenius Medical Care) с коэффициентом отсечки 40 кДа выявлено увеличение клиренса свободных легких цепей иммуноглобулина-κ с молекулярной массой 23 кДа и альбумина (68 кДа) по сравнению с мембраной из полисульфона (коэффициент отсечки - 30 кДа). При этом клиренс альбумина резко снижается уже в первые часы процедуры; так, через 4 ч он снизился с 0,2 до 0,05 мл/мин. Клиренсы по креатинину (113 Да) и β2-микроглобулину (11,8 кДа) достоверно не различались. Однако нельзя забывать, что применение гемофильтров с повышенной пористостью сопряжено с риском потери необходимых субстанций (ЛС, гормонов, питательных и противовоспалительных компонентов).

Следующим направлением исследований для лечения пациентов с сепсисом и ОПП является разработка мембран с расширенными сорбционными свойствами. Так, в Японии разработаны мембраны для гемодиафильтрации из полиметилметакрилата с высокой сорбционной емкостью для цитокинов. У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком применение полиметилметакрилата.в режиме SLED способствовало улучшению гемодинамики и газообмена, снижению уровня интерлейкина-6,

нормализации уровня HLA-DR. https://tАнтикоагуляция

При любых методах экстракорпорального очищения крови используют антикоагулянтную терапию для профилактики тромбообразова-ния в контуре. Решение об антикоагуляции должно основываться на оценке потенциального риска и пользы системной антикоагуляцион-ной терапии, а также наличия повышенного риска развития кровотечений.

НФГ является наиболее широко используемым антикоагулянтом. Основные преимущества НФГ - это низкая стоимость, простота использования, легкость мониторирования и возможность нейтрализации с помощью протамина сульфата. Период полувыведения НФГ составляет около 90 мин, увеличиваясь до 3 ч при почечной недостаточности. Схема использования НФГ для ПЗПТ состоит из болюсной дозы 30 ЕД/кг с дальнейшим постоянным введением от 5 до 10 ЕД/кг в час у пациентов с нормальными показателями свертывания крови. Контроль за антикоагуляцией

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

осуществляется с помощью АЧТВ с целевыми значениями 50-80 с или мониторирования активированного времени свертывания в цельной крови (активация свертывания каолином и/или целлитом по Hatterseley) с целевыми значениями 110-180 с. Помимо кровотечения, другими побочными эффектами применения НФГ являются развитие

гепарининдуцированной тромбоцитопении и влияние на сывороточные липиды. Эффективность использования НФГ зависит от уровня антитромбина III.

Для антикоагуляции при ИГД рекомендуется использовать НФГ или НМГ (что предпочтительнее, чем применение других антикоагулянтов).

Регионарная цитратная антикоагуляция

Хотя в рекомендациях KDIGO предлагают использовать цитрат при ПЗПТ для всех пациентов без противопоказаний, часто в лечебно-профилактических учреждениях применяют НФГ как метод выбора, но заменяют его цитратом у больных с высоким риском кровотечения.

При регионарной цитратной антикоагуляции перед поступлением крови пациента в экстракорпоральный контур вводят цитрат натрия, который образует комплекс с ионизированным кальцием, тем самым связывая и убирая этот компонент из коагуляционного каскада. Экстракорпоральной концентрации кальция ниже 0,35 ммоль/л обычно достаточно для регионарной антикоагуляции. , при этом требуемые дозы цитрата составляют

me/medknigi

примерно 4-6 ммоль/л крови. Большая часть комплексов «кальций-цитрат» https://tпроходит сквозь мембрану гемофильтра и удаляется с эффлюентом.

Оставшийся цитрат кальция поступает в системную циркуляцию и метаболизируется в печени, мышцах и почках с образованием трех молекул бикарбоната на каждую молекулу цитрата. Дополнительная инфузия кальция компенсирует потери в экстракорпоральном контуре, поддерживая нормальный уровень кальция. По сравнению с использованием НФГ регионарная цитратная антикоагуляция ассоциировалась с меньшим числом случаев кровотечения, увеличенным «временем жизни» фильтра, снижением числа гемотрансфузий. Основными противопоказаниями к регионарной цитратной антикоагуляции являются тяжелое нарушение функции печени или шок с гипоперфузией мышц - состояния, ассоциированные с риском накопления цитрата.

У больных, не получающих системную антикоагулянтную терапию, можно применять методы поддержания «выживаемости фильтра». К ним относят хорошее функционирование сосудистого доступа, снижение вязкости крови

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

и гемоконцентрации за счет промывания физиологическим раствором, проведение предилюции, высокую скорость кровотока и обеспечение немедленной реакции персонала на любые сигналы тревоги в период работы аппаратуры. Многие пациенты с ОПП нуждаются в системной антикоагуляции по поводу основного заболевания. Очевидно, что

об этом принимается в каждом конкретном случае.

большинству таких больныхme/medknigiдополнительной антикоагуляции при ЗПТ не требуется или необходима значительная коррекция дозы, однако решение

Одним из новых методов, позволяющих достоверно снизить дозу антикоагулянтов при ЗПТ у пациентов с высоким риском развития

кровотечения, является модификация экстракорпорального контура по методике, разработанной в ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ. Использование экстракорпорального контура, обработанного гепари-

ном натрия (Гепарином*) по специальной технологии, дает возможность не применять системную антикоагуляцию во время процедуры с сохранением эффективной работы фильтра, увеличением тромбо-резистентности контура и снижением геморрагических осложнений у пациентов с синдромом ПОН.

Начинать ЗПТ пациентам с ОПП следует через стандартный центральный венозный двухпросветный катетер (что предпочтительнее, чем использование в качестве первого доступа туннельного манже-точного катетера). При выборе.точки для имплантации диализного катетера следует

выбирать вены в следующем порядке: https://t• в первую очередь - правую яремную вену;

• во вторую - бедренную вену;

• в третью - левую яремную вену;

• лишь в последнюю очередь - подключичную вену с доминантной стороны.

Рекомендуется устанавливать ЦВК с помощью ультразвукового наведения. При имплантации диализного катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену рекомендуется проводить диагностическую рентгенографию органов грудной клетки сразу после установки катетера, перед его использованием.

Когда прекращать заместительную почечную терапию

ЗПТ следует прекращать, если она более не требуется, или в тех случаях, когда функции почек восстановились до уровня, соответствующего потребностям пациента, или когда ЗПТ более не согласуется с целями

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

терапии. Не рекомендуется использовать диуретики для ускорения восстановления функций почек или для уменьшения длительности и частоты процедур ЗПТ. Ряд исследований показал, что наиболее достоверным фактором успешного прекращения ЗПТ является темп диуреза. Диурез более 400 мл/сут является обоснованным пороговым значением, приводящим к

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi