Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1681

Определение: >2,5см≈(1дюйм)вдиаметре.Дватипа:мешотчатый

(вероятноувеличившаяся“berry”ане) еретенообризма

разный.

Составляют3

-5%внутричерепаневри;оснозраствноймых

проявления30

-60лет;соотношение&:% = 3:1.

Всериииз174больныхсгиганевритск(Drake301):взмами

35%случаевонипроявилиськровотещеу10%больныхчением

былипрранеезп аки

еренесенногокровотечения.Част та

о-

течнеизвестния,вероятноменьше,чемустановленнаядля

негигантскиханевризм≈2%год. /

МогуттакжепроявляТИАза(счекровот↓ ьсяилиэмболии) ка

иликакобъемноеобразование.≈aиз меетшейкух,подход

я-

щуюдляклипирования.

Диагностика

Дрейкутверждает,чтодажепослетщательногорентгенографич

е-

скогообследования,единственнымсп кончательнобомоц

е-

нитьаневетвиризмуявляетсявизуализацияААвовремяоп

е-

рации.

Ангиография

Частонед раоценивает

змерААиз

-заналичиявнейтромбирова

н-

ныхучастков,которыенезаполнКВ.Длявизуализацииются

тромбированнойч стиневризмытребуютсяКTилиMРТ.

КT

Частовокруганевризмыимеетсязначительныйотек.Мотмжет

е-

чатьсянакоплконтраставвеществениемо

зга,окружающеман

е-

вризму;вероятно

-заповышеннваскуляризациинафоней

с-

палительнойреакциинааневризму.

МРТ

ПриналичиитурбуленцимеваневризрежТ1получается

сложныйсигнал.Пульсацартефакты(инейныеискажонн

е-

низлучениячерезане

вризму)наРТMпомогаютдифференцир

о-

ватьгигантсканеврплотниликзмыестозныхобразов

а-

ний.

32.Диффередиагнциальныйоз

1682

32.Диффередиагнциальныйоз

1683

a) наангидолжныбытьграммахвидныустьяобеихЗНМА(1

-

2%аневризмрасполагаютсяэтом)есте

32.Диффередиагнциальныйоз

1684

новенияосложнен,чтоследуетучитыватьприлечениийх

(напр.Пред,

стволовоенеаневризматическоеСАК,см..793)

Повторнаяангиография

Исследования,продокомпьютеденныепериоде,показалирном

небольшпользуповторнойЦАГ(1,8ю

-9,8%положительныхр

е-

к-

ватнопр

оведенногоисследования,давшегоотрицательный

е-

зультат.е(.источникСАКнебылвыявлен)310Позднеепояв.

и-

лисьсведенияовыявленииисточнСАКприповторнойЦАГкас

частотой2

-24%307,311,312ДаннКTмогутбытьполезнымив . {

решениивопросацелесоо

бразностиповторнойанг262ографии.}

У70%больныхсдиффузнымСАКзначительскоплениемым

кровипереднеймежполушарнойщелипрповторнойЦАГбыли

выявлеААПСА305ЕслинаК.Tыпро( впервыедня4енной

послеСАК)кровьотсутствуетилиимееется

коплениетольков

перимезецистернсм.( цефаижетогда), маловероятнох, ьных

чтоимеетсяпропущеннаяаневризма.

Рекотносимендповторнойангцииельно: ографии

1.

повтоЦАГчерез10ите

-14днейза(этовремяможетчас и

ч-

32.Диффередиагнциальныйоз

1685

a.

спинальнаяМРТ:цервикаль,груднпояснйичный

т-

делы

b.

спинальнаяангиог:слишкомтрудныйафияопасный

е-

тод,чтобыегоприменениебылооправданобольшинствеслучаев

ангиографическинегативногоСАК.Проводитсятехслучаях,к

о-

гдаимеютсясерьезныеподозрспинальныйисточникниякр

о-

воизлияния

Хирургревизияческая

Рекомендуюнекоторыавторамиси,когдауациисяданные

КТуказываютнавозможнуюаневризму,наанги

ограммахим

е-

етсяподозрительныйучасток307Приэтом.пациентуего

д-

ственникамнеобхтщательобъяснитьдимо,чтввремяоп

е-

рацииААможбытьнобнаружена.

27Неаневризматическсубарахноидальные.18. кровоизлияния

ИныеприСАК,чемразрывиныан

евризмы,см..754.

ПредстволовоенеаневризматическоеСАК

Прежнееназваниеперимеаневризматическоезенцефальное

САК308;предложениепоменазваниепредстволовоеятьан

е-

вризматическоеСАКсвязанотем,чтоулучшметодын нные

й-

ровизуализациипоказал

и,чтовдействительностикрасполовь

а-

гаетсявпередиствмножекмозга(лаимоста),неперимезе

н-

цефально309Кровьчастораспространяется. вмежножковуюи

премедуллярнуюцистерны).

ВариантСАК,отличающмягкимтечением,хорошимйсясходом

именьшим рискомповторногокроивазоспазмаотечения,чем

придругихвариантахСАКнеизвестнойэтиологии314Вдвух.

группахбольныхсэтимвидомСАКпациентов(37при45

-

тимесреднемсрокеячномнаблюдения315пациентов169со

средсрокомнаблюденияим8

-51месяц ев312)небылониодного

случаяповторногокровотечения.Вазбылспазмтмечентолькоу

3пациент,вероятно,скореебылЦАГязан,чемпредств

о-

ловымСАК;частотавазоспазмапослеЦАГнеб,нольшаяна

о-

жетбытьзначительнобольше,чемэтосчиталось

ранее316.

Фактическая(ие)причина(ы)неопределена(ы)имеются{(опис

а-

ния3 -хслучаев,когдаприхирургревизиинебылообнческой

а-

руженоникпатологии261)};койвозмон зникаетжноврезул

ь-

татеразрывамалперимнькойвеныилизенцефальнойкапилл

я-

ра316 .

32.Диффередиагнциальныйоз

1686

1687

р-

м

и-

з-

кровоизлия,приведенытабл. 27 ия

-10припроведении( исслед

о-

ванийболеепозсрокидиагнние

озстаненадежнымовится;

например,из

-заразмываниясгусткованевризматическоеСАК

можетстатьсоответствующимэтимкрите)Этикритерии. ям

подразумевают,чтокр располагатьсявьлжнанижемембраны

Лилиеквт..(перимезенцефальныхста/илипредпонти

нной

цистернах)Ча. в оаспросупрасетранечаеткровия

ние

л-

лярнуюцистер.Прозначительногоикну личествавениекр

о-

вичерезмембрануЛилиеквистахиазмальнуюци, ильвтерну

и-

евуилимежполушарнующелидолжнорассматриватьсяподозр

е-

ниемнараз

рывАА

Табл. 27 -10КТиМРТ. критдляперимезеинеанцефального

е-

вризматическогоСАК316,322

А.Эпицекровоизлнаходвпередисятрсразуостволаяния

мозгамежножковая( илипредпонтицистерны). ная

В.Возможнораспространкровоизлияниянапереднюние

ючасть

охватывцистерныилибазальнуюющейчастьСильвиевойщели

С.Отсутствиеполногозаполненияпереотдмнихловжполуша

р-

нойщели

DМинима. количествокровиатеральныхьноеотделахСил

ь-

виевойщели

Е.ОтсутствиеочевидВЖКдопустимо( небогок льшое

оличество

осевшейкровизатылрогахбоковыхжелудочковчных)

2.

отрицательныйрезультаткачестпровеЦАГ4денной

-х

магистрсосудов323чнаблюдающиесястольных( рентгенограф

и-

ческпризнакивазоспазмаенепрепятствуютэтомудиагнозуне

32.Диффередиагнциальныйоз

1688

делаютобяз

ательнымпроведениеповторнойЦАГ). у≈NB:3%

а-

циентовсразрывомААбифуркацОАсоответствуюткритериям

таб. 27 -10324,поэтпроведениепервоначальноймуЦАГявляется

обязательным

3.

соответствклиничекартиная:безутратыющсозн

а-

ния,безпредуп

редительнойГ/Б, 1

-ойили2

-ойстепепоХантуи

-

Хессусм(.ТяжестьсостоянияприСАК,.758)Есклиническая.

каротличаетсяинавышеописан,должвоз икнутьдой

о-

зрениеодругойпричинезабол вания

Повторнаяангиография

Спорно.Уэтойкатегорииб

ольныхприпроведЦАГимеетсянии

рисквозникпостоянногоневрологическогоиядефицита≈0,2

-

0,5%Большинс312эксогласны.пертемов,чтопациентамво,

соответскрипредстволовогоериямвующимнеаневризматич

е-

скогоСАК,проведениеповтоЦАГне ной

ебуется311,323хотя

(

некоторекомендуютавторыповторятьЦАГвсемвозможным

канднахирургическоедатамвмешательс307,325)Вероятн. во

стоитповторЦАГ,еслиосткакаятьется

-тонеопределенность

илиесливанамнезеестьзаболевание,имеюще↑рисксо

четанияс

АА316.

32.Диффередиагнциальныйоз

1689

32.Диффередиагнциальныйоз

1690

A. КТ-ангиография:призащищенномплодепроведениеКТ

-

ангимозгдаетгрminлучевоевоздействиефии

B. MРТ:общепри,чтоэтоисслнетаитятодованиесебеугр

о-

зыосложнен

ий,однако,безопасностьgadopentetate dimeglumine

(Magnevist®)причеловечбеременностиизучаласьской

C. ангиография:призащищеннплучеввоздействиееоде м

минимально;риспользованиякйод

-содержащихКВдляплода

небольшой;матьдолжнаполучить

остаточноекол

-вожидкостив

течениепослисследования326

2.

противоэпрепаратыПЭП():илсм.Беременностьптические

иПЭП,с.276

3.

мочегонныесредства:приберемследуизбенносгатьи

примененияманнитоладляпредотвращениядегидратацииплода

гиповолемииуматерисгипоперфузиейматки

4.

гипотсредства:уберемнзинеслныепользнныхдует

о-

ватьсянитропрусс;альтернативой{ являетсягидралазином(.

с.468)}

5.

нимодипин:обладаетпотенциальнымтератогеннымде

й-

ствиемнаживотных,действиенал

юднеизвестной;егоследует

использова,еслипотенциальнаяегопримененияза,

оправдываетриск

Нейрохирургическоелечение326

Внастоящееврекомендуеемяспособомлеченияразорваым

в-

шейсяААубеременнойженщявляетсяхирургическоеныклип

и-

рование.Л кровоизченАВМеболееспорно.Рядиавтия

о-

ровреком,чтобыешениендуетвыбспособалребазирчения

о-

валосьскореена/хсообр,чемнакушерскихжениях.

Акушерскоелечепослевнутричеиекровоизлиянияп епного

беременности

Раньшереко

мендовалиделатькесечар, тоизбежатьниевоы

гемодинамическогострессаприестественныхродах,одн,ра

з-

ницаврискекровоприэтихваеченияродоразрешенияиант х

незначительна.Внесколькихработахсообщалосьтом,чтоисх

о-

дыуматериплода

независятотспособародоразрешения,вер

о-

ятнееопределяютсятем,проводилосьлилечениезаболевания,

ы-

звавшегокровоизлияния.Кесечениеаревоможетиспользоваться

дляспасенияплпогибающейдамавтретьемеритриместре.При

естественномродоразрешени

ирискповторногокровотечениям

о-