Показания и виды наружного дренирования желчных путей.
Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. (1,2-1,5 см), в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.
В результате наружного дренирования желчь частично или полностью поступает наружу. В настоящее время оптимальным считается выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, когда пункция желчных протоков осуществляется под контролем ультразвука или рентгенотелевидения. Для этого визуализируют желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке делают разрез кожи, через который проводят наружную иглу и под УЗИ-контролем осуществляют пункцию
Виды дренирования:
чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);
холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия;
эндоскопическое назобилиарное дренирование;
интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия :
По Керу – Т-образный дренаж в холедохотомическое отверстие;
по Вишневскому – внутренний конец трубки направлен вверх по холедоху до бифуркации, дополнительное отверстие на трубке дренажа расположено в области изгибы трубки;
по Пиковскому – дренажная трубка устанавливается в культю пузырного протока, но в холедох не попадает;
по Холстеду – трубка направляется вниз по холедоху;
по Холстеду-Пиковскому – дренаж вводят через культю пузырного протока, а далее вниз по холедоху.
Наружное дренирование в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дренажем Кера из мягкоэластичного латекса, соответствующего диаметру холедоха размера и не травмирующего его при удалении.
Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями и практически не содержат методологических пороков. Технически это самый простой способ завершения холедохотомии. Среди возражений против наружного дренирования наиболее существенным является вопрос о желчепотере. Однако этот недостаток не столь велик (на схеме - виды наружного дренирования: по Керру, Вишневскому, Холстеду-Пиковскому).
Во-первых, при дренировании наружу выделяется только часть желчи (не более 20%), если проходимость терминального отдела холедоха удовлетворительная и происходит это не более 10-12 дней. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.
Во-вторых, при обильной, более литра, потери желчи в течение суток следует предположить затруднение оттока, и, если желчепотеря при уровне давления в холедохе 180-200 мм вод. ст. сохраняется, необходимо предпринять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хирургического вмешательства. В этом случае дренаж выполняет функцию «сигнализатора опасности». Во всяком случае, мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха, и неоднократно испытывали глубокое разочарование из-за его отсутствия. При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при неустранённой причине механической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом. Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда может оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты. Решающим фактором радикализма операции признается адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.