- •История кафедры факультетской и госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Основные направления деятельности кафедры.
- •Николай Николаевич Петров – первый заведующий кафедрой факультетской и гос-питальной хирурги КубГму, академик рамн, Герой Социалистического Труда. Периоды жизненного и профессионального пути.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Оборудование, обезболивание. Показания и противопоказания при ургентных заболеваниях органов брюшной полости.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Преимущества и недостатки. Основные группы видеолапароскопических операций.
- •Значение видеолапароскопии в диагностике и лечении хирургической патологии. Техническое оснащение и основные этапы операции.
- •Эндоскопическая хирургия через естественные отверстия тела (notes). Преимуще-ства и недостатки.
- •Видеоторакоскопическая хирургия. Основные виды операций. Преимущества и не-достатки. Отличия от лапароскопической методики.
- •Использование робототехники в мини-инвазивной хирургии. Основные виды ис-пользуемых роботов.
- •Эндоваскулярная хирургия при ибс, митральных пороках, стенозах магистральных артерий.
- •Внесосудистая малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
- •Ретроградная холангиопанкреатография. Показания к исследованию, возможные ошибки и осложнения.
- •Эндоскопические методы диагностики и лечения внутрипротоковой патологии при заболеваниях желчевыводящих путей. Показания к эндоскопической папиллосфинк-теротомии.
- •Значение, виды и результаты лучевых методов обследования больных при острых заболеваниях органов брюшной полости.
- •Отграниченные жидкостные скопления (абсцессы, кисты, серомы, гематомы). При-чины их возникновения. Клиника, диагностика, современные методы лечение.
- •Синдром системной реакции организма на воспаление (sirs). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Эндемический и спорадический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Тиреоидиты (острый, подострый, аутоиммунный, фиброзный): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак щитовидной железы: этиология, патогенез, классификация по системе тnm, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения, заместительная терапия.
- •Абсцессы и флегмоны шеи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Маститы (острый и хронический, специфический и неспецифический): этиология, патогенез, клиника диагностика, лечение.
- •Дисгормональные заболевания молочной железы (мастопатии): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Доброкачественные образования молочных желез (фиброаденома, аденома, папил-лома, липома, галактоцеле): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •Травматические повреждения пищевода. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •Дивертикулы пищевода: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагности-ка, лечение.
- •Рак пищевода: классификация, клиническое течение в зависимости от локализации, диагностика, методы оперативного лечения.
- •Травма груди. Определение, этиология, патогенез, классификация, методы диагно-стики. Симптомы повреждения груди (общие, местные, специфические). Основные принципы лечения.
- •Пневмоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, ле-чение.
- •Гемоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лече-ние.
- •Травматические повреждения трахеи и бронхов: этиология, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •Травматические повреждения легких: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Травматические повреждения сердца: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •Абсцесс и гангрена легкого: классификация, этиология, патогенез, клиника, диффе-ренциальная диагностика, лечение.
- •Острая эмпиема плевры: классификация, патогенез, клиника, диагностика, принци-пы лечения.
- •Хроническая эмпиема плевры: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. Виды торакопластик.
- •Центральный рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы лече-ния.
- •Периферический рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы ле-чения.
- •Топография и функции диафрагмы. Травматические повреждения диафрагмы: этио-логия, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Травматические диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, диагностика, лечение.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Аксиальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Параэзофагеальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Истинные грыжи слабых мест диафрагмы (грыжи Ларрея, Морганьи, Богдалека): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Релаксация диафрагмы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •«Острый живот»: определение, этиология, основные клинические симптомы, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
- •Приобретенные паховые грыжи: этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, методы хирургического лечения.
- •52. Скользящие наружные грыжи живота: этиология, патогенез, клиника, диагностика, особенности оперативного лечения.
- •53. Этиология и патогенез бедренных грыж. Клиника, диагностика, методы хирургиче-ского лечения.
- •54. Пупочные грыжи у взрослых: этиология, клиника, диагностика, методы хирургиче-ского лечения.
- •55. Грыжи белой линии живота. Анатомические предпосылки их образования. Клиника, диагностика, лечение.
- •56. Диастаз прямых мышц живота. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, прин-ципы хирургического лечения.
- •57. Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
- •58. Осложнения грыж брюшной стенки: воспаление, невправимость, копростаз, ущем-ление. Определение понятий, клиника, диагностика, лечение.
- •60. Флегмона грыжевого мешка: клиника, диагностика, особенности хирургического лечения.
- •61. Травматические повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •62. Синдром Меллори-Вейса: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и дпк. Понятие об органосохраняющей хирургии язвенной болезни. Классификация оперативных вмешательств.
- •64. Ваготомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее виды. Дренирующие операции на желудке.
- •65. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: патогенез, клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери. Консервативное лечение и виды оперативных вмешательств.
- •67. Перфоративные гастродуоденальные язвы: классификация, клиника, диагностика, виды оперативных вмешательств.
- •68. Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение понятия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •69. Язвенный пилородуоденальный стеноз: патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
- •70. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии: этиология, патогенез, клиника, диагно-стика лечение.
- •71. Синдром Золингера-Эллисона: этиология, патогенез, классификация, клиника. Особенности хирургического лечения в зависимости от типа заболевания.
- •72. Демпинг-синдром: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение, профилактика.
- •73. Синдром приводящей петли после операций на желудке: этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •74. Рецидив пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, пато-генез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •75. Постваготомические осложнения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •76. Предраковые заболевания желудка. Гастрит, полипы и полипоз желудка, хрониче-ская язва желудка. Клиника, диагностика, роль гастроскопии и биопсии, лечение.
- •77. Рак желудка: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •78. Абсцессы печени (бактериальные, паразитарные). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, современные методы лечения.
- •2. Вскрытие и дренирование полости абсцесса.
- •79. Эхинококкоз печени. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, ле-чение.
- •80. Доброкачественные новообразования печени: этиология, патогенез, клиника, диа-гностика, лечение.
- •81. Злокачественные опухоли печени: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лече-ние.
- •82. Синдром портальной гипертензии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Ме-тоды консервативного и хирургического лечения.
- •Воздействие на источник кровотечения
- •Воздействие на свертывающую систему крови.
- •По распространенности:
- •По характеру повреждающего агента
- •86. Закрытая травма живота: Определение, этиология, классификация, клиника, методы диагностики, хирургическая тактика.
- •87. Открытая травма (ранения) живота: Определение, этиология, классификация, кли-ника, методы диагностики, хирургическая тактика.
- •1 Этап:
- •2 Этап:
- •3 Этап:
- •92. Местные послеоперационные осложнения. Определение, этиология, клиника, диа-гностика. Способы лечения и профилактики.
- •93. Общие послеоперационные осложнения. Определение, этиология, клиника, диагно-стика. Способы лечения и профилактики.
- •94. Травматические повреждения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этиоло-гия, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •95. Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогенез камнеобразования, клиника, диа-гностика, лечение.
- •96. Осложнения желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, рубцовый стеноз бдс, про-тяженные стриктуры протоков). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •97. Острый калькулезный холецистит. Этиология патогенез, классификация, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
- •98. Осложнения острого калькулезного холецистита (подпеченочный абсцесс, перито-нит, эмпиема желчного пузыря). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •99. Хронический калькулезный холецистит. Этиология патогенез, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
- •Показания и виды наружного дренирования желчных путей.
- •102. Механическая желтуха. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагно-стика. Принципы консервативного и хирургического лечения.
- •103. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия, классификация, клини-ка, диагностика, лечение.
- •104. Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей. Факторы, способствующие разви-тию. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •105. Травматические повреждения поджелудочной железы. Этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •106. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Хирургическая тактика при остром панкреатите на современном этапе.
- •107. Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.
- •108. Кисты поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •109. Свищи поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, лечение.
- •110. Рак поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика. Виды радикальных и паллиативных хирургических вмешательств.
- •111. Травматические повреждения селезенки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •112. Инфаркты и абсцессы селезенки. Этиология, патогенез клиника, диагностика, лечение.
- •113. Кисты селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Роль малоин-вазивных хирургических вмешательств на современном этапе в лечении кист селе-зенки.
- •114. Топография средостения. Острый медиастинит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •115. Хронический медиастинит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •116. Перикардиты: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •117. Аневризма брюшной аорты: этиология, патогенез, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •118. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •119. Варикозная болезнь нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация по системе сеар, клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного лечения.
- •120. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного ле-чения.
- •121. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •122. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Классификация забо-леваний, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика.
- •123. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: клиника, диагностика, лече-ние. Профилактика.
- •124. Острые нарушения мезентериального кровообращения: этиология, патогенез, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •125. Тромбофлебиты и флеботромбозы: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика венозных тромбозов в послеоперационном периоде.
- •126. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде. Профилактика. Характеристика тромбоопасных больных.
- •1. Нефракционированный гепарин
- •2. Низкомолекулярные гепарины
- •1. Общехирургические операции
- •127. Тромбоэмболия легочной артерии у хирургических больных: этиология, диагностика, лечение, профилактика.
- •128. Острый аппендицит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •129. Аппендикулярный инфильтрат: классификация, особенности диагностики и хирургической тактики.
- •130. Осложнения острого аппендицита: этиология, патогенез, классификация, диагно-стика, лечение.
- •131. Внутрибрюшные осложнения после аппендэктомии: клиника, лечение, профилактика.
- •132. Острый аппендицит у стариков и беременных: особенности диагностики и хи-рургической тактики.
- •133. Хронический аппендицит: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.
- •134. Травматические повреждения тонкой и толстой кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •135. Травматические повреждения сосудов забрюшинного пространства. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •136. Предраковые заболевания толстой кишки: клиника, диагностика, лечение.
- •137. Хронический колостаз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •138. Болезнь Крона: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение.
- •139. Неспецифический язвенный колит: классификация, патогенез, клиника, диагно-стика, лечение.
- •140. Дивертикулы и дивертикулез толстой кишки: клиника, диагностика, осложнения. Показания к хирургическому лечению.
- •141. Полипы и полипоз ободочной кишки: классификация, диагностика, хирургическая тактика.
- •142. Рак правой половины ободочной кишки: осложнения, виды и выбор метода опера-тивного вмешательства.
- •143. Рак левой половины ободочной кишки: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •144. Геморрой: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •145. Трещины прямой кишки: причины возникновения, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Профилактика заболевания.
- •146. Острые парапроктиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение. Профилактика.
- •147. Прямокишечные свищи: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профи-лактика.
- •148. Рак прямой кишки: классификация, клиника, диагностика, виды хирургических вмешательств.
- •149. Кишечные свищи: классификация, клиника, лечение. Профилактика заболевания.
- •150. Панариций: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилак-тика заболевания.
- •151. Флегмоны кисти: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •152. Рожистое воспаление: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •153. Сепсис: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •154. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с сахарным диабетом.
- •155. Интракорпоральные и экстракорпоральные методы детоксикации организма у хирургических больных.
- •157. Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классифика-ция, диагностика. Виды хирургического лечения. Показания к резекции кишки.
- •158. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классификация, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •159. Спаечная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •160. Инвагинация кишечника. Определение понятия. Виды инвагинации. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •161. Динамическая кишечная непроходимость (паралитическая, спастическая). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •165. Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диа-гностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.
- •167. Показания к трансплантации печени. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.
- •168. Показания к трансплантации сердца. Иммунологические основы подбора донорских органов.
- •169. Приобретенный митральный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •170. Приобретенная митральная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •171. Приобретенный аортальный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, кли-ника, диагностика, лечение.
- •172. Приобретенная аортальная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •173. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация по nyha, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения.
- •174. Аневризма сердца. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы хирур-гического лечения.
- •175. Коарктация аорты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •176. Кровезаменители: классификация по механизму действия, показания к применению в хирургической практике.
- •177. Переливание крови в хирургии: показания и противопоказания, компоненты и пре-параты крови. Методы определения групп крови и резус-фактора.
- •178. Правила переливания крови и ее компонентов. Оформление документации при ге-мотрансфузиях.
- •179. Реинфузия и аутогемотрансфузия в хирургии: показания, методика выполнения.
- •180. Гемотрансфузионные реакции и осложнения: классификация, клиника, лечение, профилактика.
58. Осложнения грыж брюшной стенки: воспаление, невправимость, копростаз, ущем-ление. Определение понятий, клиника, диагностика, лечение.
Ущемление см в сл вопросе.
Невправимая грыжа. Невправимой называют грыжу, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость. Невправимой грыжа становится в результате образования сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Невправимость может быть полной или частичной. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными. В отличие от ущемления грыжевое выпячивание при невправимости обычно остается неизмененным по величине, но при натуживании может увеличиваться в объеме. При пальпации невправимая грыжа безболезненна или слабо болезненна, при перкуссии дает тупой звук. Общее состояние больного удовлетворительное.
Копростаз. Копростаз (каловый застой) в грыжевом мешке наблюдается обычно у пожилых и старых больных, склонных к запо¬рам. Способствующими факторами являются ожирение, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаются упорными запорами, болями, тошнотой, общим недомоганием. Грыжевое выпячивание медленно увеличива¬ется, оно почти безболезненно (в отличие от ущемленной грыжи), тестообразной консистенции. Симптом кашлевого толчка определяется, что также свидетельствует об отсутствии ущемления грыжи.
Лечение при копростазе консервативное. Оно заключается в ос-вобождении толстой кишки от содержимого. Это достигается с по-мощью легкого массажа грыжевого выпячивания, повторных клизм с вазелиновым маслом или с глицерином, опорожнения желудка с по-мощью зонда. Применение слабительных средств противопоказано, так как возникающее при этом переполнение приводящей петли спо-собствует переходу копростаза в каловую форму ущемления.
Воспаление грыжи. Это осложнение возникает вследствие ин-фицирования грыжевого мешка. Воспалительный процесс, как пра¬вило, начинается со стороны грыжевого содержимого. Однако про¬никновение инфекции в грыжевой мешок возможно и с кожных по¬кровов, и из брюшной полости. Воспаление грыжи протекает обычно в острой форме и может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным и гнилостным. Реже наблюдается хроническое воспаление (туберкулез грыжи).
Клиническая картина воспаления грыжи характеризуется тем, что процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и болезненностью в области грыжевого выпячивания, чем напоминает клинику ущемления грыжи. При дифференциальной диагностике этих осложнений грыжи, необ-ходимо иметь в виду, что ущемлению обычно предшествует внезапное повышение внутрибрюшного давления с последующим быстрым нарастанием клинических проявлений острой кишечной непроходимости. При воспалении же грыжи имеются более выраженные воспалительные изменения со стороны крови и в области грыжевого выпячивания.
Лечение воспаления грыжи, если оно вызвано инфицированием со стороны грыжевого содержимого, заключается в срочной операции с удалением источника инфицирования. Если причиной инфицирования грыжи являются воспалительные процессы на кожных покровах, то проводится консервативное лечение.
Другие осложнения грыж (повреждения, инородные тела, ново-образования) встречаются чрезвычайно редко.
59. Ущемленные грыжи брюшной стенки. Определение понятия. Механизм калового и эластического ущемления. Виды ущемления (антеградное, ретроградное, присте-ночное). Особенности клинической картины, диагностики и лечения. Определение жизнеспособности кишки.
Ущемленные грыжи. Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей.
Ущемление - наиболее частое и опасное осложнение грыжи. Оно возникает у 10-15% больных с грыжами. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленные грыжи занимают 3-4 место и состав¬ляют около 4,5%. Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и старческого возраста.
Наиболее часто ущемляются паховые грыжи (около 60% всех ущемленных грыж), затем следуют бедренные (20-30%) и пупочные (5-10%). Все остальные локализации грыж составляют вместе около 1%. Ущемление паховых грыж преобладает у мужчин, а бедренных и пупочных - у женщин.
Содержимым грыжевого мешка при ущемлении может оказаться любой орган брюшной полости. Однако в большинстве случаев ущемляется тонкая кишка, вследствие чего это заболевание следует рассматривать как частный случай странгуляционной острой кишеч¬ной непроходимости.
Этиология и патогенез. С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое. Возможно их сочетание.
Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большего, чем обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота. Вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость. Происходит их сдавление (странгуляция), приводящее к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого способствует еще большему усилению странгуляции.
Каловое ущемление развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел этой кишки вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластиче¬ском ущемлении. Для возникновения калового ущемления основное значение имеет не физическое усилие, а нарушение кишечной мото¬рики, замедление перистальтики, что чаще бывает в пожилом и старческом возрасте. Кроме того каловому ущемлению способствуют широкие грыжевые ворота, перегибы и сращения кишки со стенкой грыжевого мешка.
В раде случаев переполнение приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, сочетается с эластическим давлением со стороны грыжевых ворот, в результате чего развивается смешанное (комбинированное) ущемление.
Патологическая анатомия. При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел, находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом.
Вследствие нарушений крово- и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание плаз¬мы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале бываследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования становится мутно-геморрагической. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка. Подобное гнойное воспаление грыжевого мешка и окружающих его тканей, развивающееся в поздних стадиях ущемления, полу¬чило название флегмоны грыжевого мешка.
При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки.
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и приводящий ее отдел, находящийся в брюшной полости. В нем происходят все те изменения, которые характер¬ны для острой кишечной непроходимости: переполнение содержимым и перерастяжение стенки кишки, развитие гнилостных процессов в ее просвете, транссудация жидкости, пропотевание токсинов и микроорганизмов в свободную брюшную полость, развитие перито¬нита.
Оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению, необходимо всегда помнить, что изменения ее со стороны серозы по протяженности всегда во много раз меньше, чем со стороны слизистой, что связано с особенностями кровоснабжения кишки. Доказано, что некротические изменения со стороны слизистой в приводящей петле кишки простираются на 25-30 см выше, чем их можно видеть со стороны серозы, а в отводящей - на протяжении 12-15 см.
Виды ущемления. Различают 3 вида ущемления петли кишки в грыжевом мешке: 1) прямое (антеградное), 2) обратное (ретроградное), 3) пристеночное (рихтеровское).
Описанная выше патологоанатомическая картина касается чаще всего наблюдаемого в клинической практике прямого ущемления кишечной петли.
Ретроградное, или W-образное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся две кишечные петли, а связующая их петля расположена в брюшной полости. При этом наибольшие патологические изменения развиваются в стенке этой промежуточной кишечной петли. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное антеградное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. До операции диагноз ретроградного ущемления установить невозможно. Только во время операции, обнаружив в грыжевом мешке 2 кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших в них измений.
Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в грыжевых воротах сдавливается не весь поперечник кишечной трубки, а только та ее часть, которая противолежит брыжейке. Такое ущемление опасно тем, что стенка кишки может некротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов острой ки-шечной непроходимости. Случаи позднего распознавания ущемленной грыжи чаще всего приходятся именно на долю пристеночного ущемления. Диагноз нередко ставится при экстренной лапаротомии, выполненной по поводу перитонита. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж (бедренных и паховых) с узкими грыжевыми воротами. Разновидностью пристеночного ущемления является так называемая грыжа Литтре (1700 г.) - ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже.
Клиника и диагностика. При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного орга¬на с гибелью интрамуральных нервных элементов.
Второй признак - невправимость грыжи - имеет большое диагно-стическое значение при ущемлении свободной грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее вправляемое грыжевое выпячивание перестало вправляться в брюшную полость с момента появления бо¬лей.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Поэтому данный признак имеет гораздо большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Диагностическое значение имеет не только напряжение грыжевого выпячивания, но и резкая его болезненность при ощупывании.
Отрицательный симптом кашлевого толчка обусловлен тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления в момент кашля не передается в полость грыжевого мешка.
Кроме указанных четырех признаков при ущемлении грыжи мо¬гут наблюдаться симптомы, обусловленные развитием непроходимо¬сти кишечника: рвота, вздутие живота, неотхождение газов и др. При ущемлении мочевого пузыря возникают боли над лобком, дизуриче- ские расстройства, микрогематурия.
Хирургическая тактика при ущемленных грыжах. Единственным методом лечения ущемленных грыж является хирургический. Экстренная операция должна выполняться вне зависимости от сроков ущемления, разновидности и локализации грыжи.
Попытки насильственного вправления ущемленной грыжи недо-пустимы, так как могут привести к тяжелым осложнениям - повреждению грыжевого мешка и его содержимого, кровотечению, перитониту.
Результатом попыток насильственного вправления ущемленной грыжи является и так называемое мнимое или ложное вправление. Под мнимым вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.
Попытка устранить ущемление грыжи без операции допустима лишь в исключительных случаях, когда больные находятся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия декомпенсированных сопутствующих заболеваний и с момента ущемления прошло не более 2 часов. Больному делают инъекции атропина, промедола, опорожняют желу¬док и мочевой пузырь, выполняют очистительную клизму, теплую ванну. Если указанные меры оказываются безуспешными, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать.
В случаях самостоятельного вправления ущемленной грыжи (на дому, во время транспортировки, в приемном отделении) больной должен быть обязательно госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения, так как вправившаяся по¬сле ущемления кишка может стать источником перитонита или ки¬шечного кровотечения!
Если спонтанное вправление грыжи произошло в поздние сроки после ущемления или у больного при поступлении в стационар выяв-ляются симптомы перитонита или кишечной непроходимости, то по-казано экстренное оперативное вмешательство. Больному же, у кото¬рого при динамическом наблюдении не выявляются признаки каких- либо осложнений, показано грыжесечение в отсроченном (плановом) порядке.
При вправлении грыжи во время обезболивания или операции необходимо принять все меры для осмотра ущемленного органа через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен и имеются со-мнения в его жизнеспособности, то показана срединная лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.
Оперативное лечение. Больной с установленным диагнозом ущемленной грыжи подлежит немедленному оперативному лечению. Организационные и подготовительные мероприятия должны быть предельно короткими и занимать, как правило, не более 1-1,5 часов.
Больные с нерезко выраженными нарушениями гомеостаза и стабильными гемодинамическими показателями не нуждаются в специ-альной предоперационной подготовке. В запущенных случаях ущем-ления, осложненных перитонитом, выраженной интоксикацией, показана кратковременная (1,5-2 часа) инфузионная корригирующая терапия (в объеме 20-25 мл на 1 кг массы тела). Основная ее цель - устранение грубых нарушений в системе кровообращения.
Введение перед операцией спазмолитиков и обезболивающих средств больным с ущемленными грыжами нецелесообразно, поскольку они могут способствовать спонтанному вправлению грыжи. По тем же соображениям следует избегать общего обезболивания с мышечной релаксацией до момента вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого.
Основные этапы операции при ущемленной грыже такие же, как и при плановом грыжесечении. Однако имеется и ряд принципиальных отличий. Первоочередная задача хирурга при ущемленной грыже - как можно более быстрое обнажение и фиксация ущем¬ленного органа с помощью влажных марлевых салфеток. Только после этого рассекается ущемляющее кольцо и оценивается жизнеспособность ущемленного органа.
Перед вскрытием грыжевого мешка рану необходимо обложить салфетками, так как вскрытие мешка сопровождается изливанием инфицированной грыжевой воды. Само рассечение грыжевого кольца необходимо производить с большой осторожностью, с учетом анато-мических взаимоотношений, чтобы не повредить сосудистые или свя-зочные образования вне ущемляющего кольца. При паховой грыже это рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота или внутреннего пахового кольца. При бедренной грыже производится рассечение лакунарной (жимбернатовой) связки кнутри от грыжевого мешка. Другие направления рассечения грыжевого кольца при бедренной грыже недопустимы, так как кзади от мешка лежит лонная кость, кнаружи - бедренная вена, а кпереди в зоне паховой связки могут находиться аномально расположенные сосуды. При пупочной грыже ущемляющее кольцо рассекают в поперечном или продольном направлении в обе стороны.
После рассечения грыжевого кольца ущемленный орган (чаще всего кишка) осторожно подтягивается в рану с целью обследования и выяснения его жизнеспособности. Это один из наиболее ответственных этапов операции.
Определение жизнеспособности ущемленной петли кишки не всегда просто. Предложенные для этого объективные методы (измерение температуры и электропроводимости кишечной стенки, трансиллюминация, интрамуральная ангиотензометрия и пульсомоторография) не нашли широкого распространения. В повсе-дневной клинической практике для определения жизнеспособности кишки, освобожденной от сдавления, руководствуются ее внешним видом. При этом оцениваются: 1) цвет кишки; 2) пульсация сосудов ее брыжейки; 3) наличие перистальтики на измененном отрезке киш¬ки.
Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, становится розовой, серозная оболочка - блестящей, перистальтика от-четливой, брыжейка неотечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести 100-150 мл 0,25% раствора новокаина.
Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и абсолютным показанием к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклая серозная ее оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки, наличие грубых измене¬ний в области странгуляционной борозды.
Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Такие меры, как инвагинация швами сомнительных участков кишки или странгуляционной борозды являются порочными и должны быть исключены из арсенала хирурга. Кроме измененного участка кишки подлежат резекции не менее 40 см неизмененного приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки. Если после пере¬сечения кишки обнаруживаются изменения со стороны ее слизистой оболочки, объем резекции расширяют в пределах здоровых тканей. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами кишки пред¬почтительнее накладывать «конец в конец». Анастомоз «бок в бок» функционально менее выгоден, но в условиях кишечной непроходимости более безопасен. Пластика грыжевых ворот производится в со¬ответствии с видом грыжи.
При очень больших, «гигантских» размерах ущемленных грыж, особенно в пожилом возрасте, не следует вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость и производить пластику грыжевых ворот. Это сопряжено с высоким риском развития в послеоперационном периоде легочно-сердечной недостаточности. Надо рассечь ущемляющее кольцо и без пластики апоневроза ушить кож¬ные покровы. В дальнейшем, после тщательной подготовки, больному можно выполнить пластическую операцию в плановом порядке.
Хирургическая тактика при флегмоне грыжевого мешка. При осложнении флегмоной ущемленной паховой или бедренной грыжи операцию выполняют в два этапа.
Операция начинается с нижней срединной лапаротомии. Во вре¬мя ревизии устанавливается, какой орган ущемлен. Если это сальник, то производится резекция его. Если это ущемленная кишечная петля, то выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей, а затем на¬кладывают межкишечный анастомоз. Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. После санации брюшной полости лапаротомная рана ушивается (первый этап опера¬ции). Только после этого делается рассечение тканей над грыжевым выпячиванием и вскрытие флегмоны. Омертвевшую петлю кишки убирают со стороны раны. Брюшина ушивается, а рана дренируется ке, после эпителизации гнойной раны.
При ущемленной пупочной или околопупочной грыжи, ослож¬ненной флегмоной, выполняют операцию по способу Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющим поперечным раз¬резом вокруг грыжевого выпячивания производят рассечение всех слоев брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высека¬ют единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не вскрывая ее. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим от¬делами накладывают анатомоз. Производят пластику грыжевых ворот.
Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значительно большего внимания, чем при плановом грыжесече¬нии. Основными задачами лечения больных в этом периоде являются:
адекватное обезболивание;
борьба с интоксикацией;
подавление инфекции местно и в брюшной
восстановление моторики желудочно-кишечного тракта;
профилактика и лечение нарушений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем;
профилактика тромбоэмболических осложнений.
Больных выдерживают на постельном режиме в течение 2-3 суток (при отсутствии осложнений). Активные движения в постели, лечебная и дыхательная гимнастика проводятся уже через 6-8 часов поеле операции. При обычном течении швы снимают на 8-9-й день. Общий срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи составляют в среднем около 5 недель.
Летальность при ущемленных грыжах остается высокой, составляя от 3 до 10%. Она напрямую зависит от сроков госпитализации и хирургического вмешательства: чем позже произведена операция с момента ущемления, тем хуже результаты. В случаях резекции кишки и сопутствующем перитоните летальность достигает 25-30%.