70. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии: этиология, патогенез, клиника, диагно-стика лечение.

Заболевание возникает при стрессовых ситуациях, связанных с серьезной патологией внутренних органов, тяжелыми оперативными вмешательства­ми, ожогами, политравмой, приемом некоторых лекарственных веществ и др.

В зависимости от причины возникновения различают следующие виды острых язв:

1. стрессовые язвы — у больных с множественной травмой (по­литравма), шоком, сепсисом, тяжелыми большими операциями на органах грудной полости, живота, на крупных сосудах и операциях на мозге;

2. язва Кушинга — после операции на головном мозге, при череп­но-мозговой травме и опухолях мозга вследствие центральной стимуляции желудочной секреции и повышения его агрессивных свойств по отношению к слизистой оболочке желудка;

3. лекарственные язвы, возникающие при приеме ацетилсалици­ловой кислоты, индометацина, волтарена, стероидных гормонов, цитостатических препаратов.

Типичными признаками всех острых язв является внезапное массивное угрожающее жизни кровотечение или перфорация язвы. Оптимальным спо­собом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование. Следует учитывать, что до появления кровотечения острые язвы протекают обычно бессимптомно.

Острый эрозивный гастрит. Для этого заболевания характерны поверхно­стные плоские округлые или удлиненной формы дефекты слизистой обо­лочки желудка (эрозии). В отличие от язв они не разрушают мышечную пластинку слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae). Причинами их возникновения являются тяжелый стресс, множественные травмы, обшир­ные ожоги (язва Курлинга), обширные травматичные операции, прием не­которых лекарственных средств; основные клинические симптомы — кро­вотечение (гематемезис, мелена), шок. Диагноз устанавливают при эндоско­пическом исследовании.

Лекарственные средства (стероидные гормоны, ацетилсалициловая ки­слота, бутадион, индометацин, атофан) уменьшают образование слизи, раз­рушают защитный барьер слизистой оболочки, вызывают геморрагии. При отмене препаратов язва и эрозии быстро заживают.

Ишемия слизистой оболочки играет ключевую роль в развитии гемор­рагического гастрита, так как способствует ослаблению ее защитного барьера.

Лечение. При острых язвах и эрозивном гастрите вначале проводят консервативное лечение (см. "Желудочно-кишечные кровотечения"). Почти в 90% случаев консервативное лечение позволяет остановить кровотечение.

Хирургическое лечение применяют редко. Предпочтение отдают селек­тивной проксимальной ваготомии, обкалыванию и перевязке кровоточащих сосудов, реже производят резекцию желудка или даже гастрэктомию (в ис­ключительных случаях).

Простая язва Делафуа поддается только оперативному лечению: обка­лывают и перевязывают кровоточащую артерию через гастротомическое от­верстие или иссекают изъязвленный участок и накладывают шов на края ра­ны в стенке желудка. Кровотечение часто рецидивирует.

71. Синдром Золингера-Эллисона: этиология, патогенез, классификация, клиника. Особенности хирургического лечения в зависимости от типа заболевания.

Синдром Золингера-Эллисона (гастринома ульцерогенная) – клиническое проявление гипергастринемии вследствие продукции гастрина гормональноактивной опухолью (гастриномой). Данный синдром является редким заболеванием.

Гастринома - гастринсекретирующая нейроэндокринная опухоль, проявляющаяся рецидивирующими дуоденальными изъязвлениями и диареей, которая связана с чрезмерным выделением соляной кислоты и инактивацией панкреатической липазы.

Этиология синдрома Золлингера-Эллисона не известна.

Патогенез

При усиленной продукции опухолью или неопластической тканью гастрина, развивается гиперсекреция соляной кислоты в желудке. Гиперсекреция вызывает язвообразование в слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Кислое содержимое желудка, поступающее в тощую кишку, инактивирует липазы в тонкой кишке, что приводит к нарушению всасывания жиров и развитию стеатореи и диареи.

Классификация

• Солитарные (одиночные) гастриномы.

В 65-70% случаев одиночная опухоль располагается в поджелудочной железе.

• Множественные гастриномы.

У 25% пациентов заболевание развивается в виде множественной эндокринной неоплазии, при которой очаги неоплазии могут наблюдаться в околощитовидных железах, поджелудочной железе, передней доле гипофиза, жировой клетчатке брюшной полости.

Клиника и осложнения

Синдрому Золлингера—Эллисона .свойственна триада симптомов:

• боли в эпигастральной области,

• желудочная гиперсекреция

• поносы.

Клинические проявления у 90-95% пациентов с гастриномой схожи с симптоматикой при язвенной болезни . Обычно пациенты жалуются на постоянные боли в животе, которые не исчезают, несмотря на проводимое лечение.

К другим симптомам относят:

• гастроэзофагеальный рефлюкс (в последующем эзофагит, стриктуры пищевода, пищевод Барретта),

• диарею, стеаторею (жировые испражнения) и

• потерю массы тела.

Перечисленные симптомы связаны с гиперсекрецией соляной кислоты. Также может наблюдаться нарушение всасывания витамина B ₁₂ .

У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона язвы могут осложняться кровотечением, перфорацией и стенозом, то есть осложнениями, свойственными язвенной болезни ( осложнения язвенной болезни ).

Диагностика

Синдром Золлингера-Эллисона следует подозревать у всех больных с часто рецидивирующими и длительно не рубцующимися язвами 12-перстной кишки в сочетании с эрозивно-язвенным эзофагитом и особенно с диарей неясного происхождения.

Методы диагностических исследований

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующие факторы, которые наиболее характерны для синдрома Золлингера-Эллисона:

• Рефрактерность язв к станадартной противоязвенной терапии (тяжелое упорное течение).

• Множественность язв.

• Наличие гигантских язв (более 2 см).

• Рецидивирующие язвы.

• Наличие необъяснимой диареи (совместно с язвенной болезнью).

• Наличие язв ЖКТ у близких родственников.

• Гиперкальциемия.

• Отсутствие связи язвенного поражения двенадцатиперстной кишки с H.pylori инфекцией или приёмом НПВП.

 Физикальный осмотр

Наиболее частым физикальным проявлением является болезненность в эпигастральной области. Увеличение печени может указывать на наличие метастазов в этот орган. При пережатии общего желчного протока опухолью может отмечаться желтуха.

Лабораторные исследования

• Измерение уровня гастрина в сыворотке крови натощак

• Секретиновый тест

• Измерение базальной кислотопродукции

• Дополнительные тесты

Инструментальное обследование

• ЭГДС с осмотром постбульбарных отделов

• Сцинтиграфия

• Рентгенологическое исследование

• Компьютерная томография (КТ)

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Ангиография

• УЗИ

• УЗИ, МРТ и КТ имеют недостаточно высокую чувствительность, в результате чего небольшие первичные поражения могут остаться незамеченными при проведении данных исследований. При лабораторном (биохимическом) подтверждении диагноза в первую очередь должна быть выполнена сцинтиграфия с октреотидом.  

• План диагностики

  • Шаг 1. Измерение содержания гастрина . Необходимо, по крайней мере, 3-х кратные исследования, проведённые в разные дни.

  • Шаг 2. Исследование базального уровня кислотопродукции. Уровень кислотопродукции более 15 мэкв/ч или pH менее 2 очень характерны для гастриномы.

  • Шаг 3. Выполнение провокационного теста. Наиболее предпочтителен секретиновый тест.

  • Шаг 4. Выполнение сцинтиграфии с меченным октреотидом.

  • Шаг 5. Выполнение визуализирующих исследований для определения стадии и локализации процесса.

  • Шаг 6. Определение показаний для хирургического лечения.

Лечение

Цели лечения

• Улучшение прогноза жизни.

• Предотвращение метастазирования.

• Предотвращение развития осложнений.

 Методы лечения

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении гастриномы. Данный вид лечения прогностически является наиболее благоприятным. Однако, не всегда удается визуализировать опухоль, либо имеются множественные очаги метаплазии или метастазирование в печень.

С паллиативной целью ранее применялась операция тотальной гастрэктомия. Однако, в наше время данная операция при гастриноме практически не производится.

Всем пациентам с синдромом Золлингера-Эллисона при отсутствии печёночных метастазов или медицинских противопоказаний рекомендовано выполнение хирургической резекции опухоли, что позволяет снизить риск метастазирования первичной опухоли и повысить выживаемость пациентов.

Роль хирургического удаления опухоли у пациентов с множественной эндокринной неоплазией (MEN 1) не до конца ясна. В данном случае хирургическое удаление опухоли рекомендовано пациентам с опухолью размером более 2.5 см. При множественной эндокринной неоплазии оперативное лечение не приводит к излечению, но позволяет снизить риск возникновения метастазов.

 Медикаментозное лечение

Пациентам назначают симптоматическое лечение, целью которого является нормализация секреции, рубцевание эрозивно-язвенных дефектов и профилактика их возникновения.

Целью лекарственной терапии является снижение базальной секреции соляной кислоты до уровня ниже 10 мэкв/ч. При использовании ингибиторов протонной помпы этого можно добиться практически у всех пациентов.

• Ингибиторы протонной помпы

• Октреотид

• Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

• Химиотерапия