1. Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и дпк. Понятие об органосохраняющей хирургии язвенной болезни. Классификация оперативных вме­шательств.

Виды оперативных вмешательств:

а) стволовая ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой ;

б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру;

в) селективную проксимальную ваготомию;

г) ре­зекцию желудка;

д) гастрэктомию.

Резекция желудка (рис. 11.12)

Рис. 11.12. Размеры удаляемой части желудка. А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия.

Обычно удаляют дистальную часть его (дистальная резекция) (рис. 11.16). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Операцию Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера не рекомендуют к применению в связи с высоким уровнем постгастрорезекционных расстройст, в т. ч. и развития щелочного рефлюкс-гастрита. Предпочтение – Y-образный гастроеюнальный анастомоз на выключенной по Pу петле тощей кишки (предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую мета­плазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем). Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

Преимущество резекции желудка по Бильрот II – сохранение физиологического прохождения пищи через ДПК. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоде­нального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильт­рат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натя­жения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анасто­моза).

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

Д ля обеспечения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при ре­конструктивных операциях по поводу демпинг-синдрома используют ин­терпозицию петли тощей кишки длиной 15—20 см между маленькой куль­тей желудка и культей двенадцатиперстной кишки (гастроеюнодуоденопластика). Это увеличивает резервуарную функцию культи желудка, предупре­ждает рефлюкс-гастрит и устраняет некоторые пострезекционные син­дромы.

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или га-строеюнальным анастомозом по Бильрот-I, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функ­цию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секре­ции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ря­де стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "зо­лотым стандартом".

При хронической дуоденальной непроходимости целесообразно завер­шить стволовую ваготомию с антрумэктомией гастроеюнальным анастомо­зом на выключенной по Ру петле тощей кишки. Многие хирурги предпочи­тают накладывать этот тип анастомоза при всякой резекции желудка. По­слеоперационная летальность при этом методе составляет около 1 , 5%, что значительно ниже, чем после обширной дистальной резекции. Рецидивы пептических язв после этой операции очень редки. Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после антрумэктомии или гемигастр-эктомии в сочетании со стволовой ваготомией значительно меньше, чем по­сле обширной (²/₃—³Д желудка) дистальной резекции желудка с гастроею-нальным анастомозом по Гофмейстеру—Финстереру.

После обширной дистальной резекции желудка летальность составляет 3—5%. У большинства больных наступает ахлоргидрия. Тем не менее ре­цидивы язв возникают у 1—7% больных. В первый год после резекции же­лудка около половины больных находятся на инвалидности, а 15—30% становятся инвалидами пожизненно и вынуждены менять профессию. У 10—15% перенесших резекцию желудка развиваются постгастро-резекционные синдромы, резко ухудшающие качество жизни. Тя­жесть течения некоторых постре­зекционных синдромов значитель­но превосходит тяжесть симптомов язвенной болезни, больные нужда­ются в повторных реконструктив­ных операциях.

Высокая послеоперационная ле­тальность, большой процент не­удовлетворительных результатов после обширной дистальной резек­ции желудка, особенно по методу Бильрот-П с позадиободочным ана­стомозом по Гофмейстеру—Финстереру, явились причиной поиска менее травматичных и более фи­зиологичных операций.