72. Демпинг-синдром: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение, профилактика.

Синдром оперированного желудка (Демпинг-синдром) - это осложнение после проведения резекции желудка, в частых случаях по способу Бильрот II. 

Демпинг-синдром встречается приблизительно у 25-50% , преимущественно у женщин, с оперированной язвой двенадцатиперстной кишки (в 60-70% случаев).

Выделяют ранний и поздний демпинг-синдром.

Ранний демпинг - синдром наблюдается у большинства оперированных больных в ближай­шем послеоперационном периоде, в отдаленные сроки — у 30 % легкой степени и у 10 % — тя­желой степени. Частота демпинг-синдрома за­висит от характера выполненной операции: она максимальна после резекции по Бильрот-2, менее выражена после резекции по Бильрот-1 и меньше всего — после ваготомии с дренирую­щими желудок операциями.

Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части же­лудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к рас­ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку.

Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про­свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак­тивные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серотонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается ОЦК, повышается моторная актив­ность кишечника.

Снижение объема циркулирующей плазмы на 15—20% является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального дав­ления.

Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-адреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учаще­нием пульса, повышением артериального давления.

Ранняя демпинг-реак­ция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик, поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреатическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша­ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резек­ции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, ре­же средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, ко­гда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2—3 см. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.

Более коротко:

Причиной развития демпинг-реакции является быстрое поступление в верхний отдел тонкой кишки необработанной пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки вне­клеточной жидкости, растяжению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, серотонина, кининов. В результате этих процессов происходит увеличение кровообращения в кишечнике, уменьшение ОЦК, вазодилатация, усиливается перистальтика ки­шечника.

Симптомы, течение. Через 10— 15 мин после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд, появляются слабость, голово­кружение, головная боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара. Наряду с этим распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная боль и понос. При выраженном демпинг-синдроме больные вынуж­дены после еды принимать горизонтальное поло­жение.

Диагностика основывается на

- клиниче­ской симптоматике (возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во вре­мя демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК),

- данных рентгенологическо­го исследования пассажа рентгеноконтрастной пищевой смеси по желудочно-кишечному тракту (выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-2 эвакуа­ция часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пас­саж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические рас­стройства).

Поздний демпинг - синдром (гипогликемический) развивается через 2—3 ч после приема пищи. Он связан с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня сахара в крови. Повышенный выброс инсулина снижает уровень сахара до субнормальных цифр (0,4—0,5 г/л).

Симптомы. Слабость, резкое чувствоо голода, острая сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, сниже­ние АД, брадикардия, бледность, пот. Эти симп­томы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводистой.

Диагноз ставится на основании снижении уровня сахара в крови в момент приступа.

Классификация демпинг-синдрома по степени тяжести: 

легкая — демпинг-реакция возникает только после молочных и сладких блюд. Она характеризуется незначительной слабостью, учащением пульса на 10—15 в 1 мин. Продолжительность приступа до получаса, де­фицит массы тела не более 5 кг, трудоспособ­ность сохранена; 

средняя — демпинг-реакция возникает при приеме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться, учащение пульса на 20—30 в 1 мин, АД с тенденцией к по­вышению систолического давления. Длитель­ность приступа до 1 ч, дефицит массы тела до 10 кг, трудоспособность снижена; 

тяжелая — демпинг-реакция развивается при приеме любой пищи; больные принимают пищу лежа и нахо­дятся в горизонтальном положении до 2—3 ч после еды, учащение пульса более чем на 30 в 1 мин. АД лабильное, иногда брадикардия, гипотензия, коллапс. Дефицит массы тела более 10 кг, трудоспособность утрачена.

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

• Консервативное лечение:

  • диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых.

  • Раздельный прием плотной и жидкой пищи, небольшими порциями, 5—6 раз в день.

  • Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей киш­ки добиваются, назначая координакс (цизаприд).

  • Для лечения демпинг-синдрома с успехом используют октреотид — синтетический аналог сомато-статина (подкожно)

  • Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), резерпин, инсулин п/к.

  • Заместительная терапия: желудочный сок, соляная кислота, панзинорм, фестал, витамины гр В.

  • При появлении психопатологических синдромов — лечение по согласованию с психиатром.

• Хирургическое лечение применяется редко.

Оно показано при демпинг-синдроме тяжелой степени в случае неэффективности лечебного питания и длительного комплексного медикамен­тозного лечения.

Наиболее распространенной реконструктивной операцией явля­ется реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле.

Применяют также гастроеюнодуоденопластику. Тонкокишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной киш­кой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, за­медляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит вырав­нивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.

Профилактика: широкое применение органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией при лечении язвенной болезни две­надцатиперстной кишки. В случае необходимо­сти выполнения резекции желудка целесообраз­но произвести наложение гастродуоденоанастомоза.