74. Рецидив пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, пато-генез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Причинами образования пептических язв могут быть:

• недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие чрезмерно  экономной резекции (менее 2/3) без ваготомии, с сохранением кисло­то­продуци­рующей зоны

• оставления части слизистой оболочки антрального отдела над культей 12-перстной кишки при резекции по второму способу Бильрота; 

• гипертонус блуждающих нервов и неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с эконом­ной резекцией желудка

• сужения гастродуоденостомы после операции ваготомии с пилоропластикой, а также

• экстрагастральные факторы - эндокринные забо­ле­вания (синдром Золлингера-Эллисона (гиперпродукция гастрина), гиперпаратиреоз)

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Пептические язвы появляются в течение первых 3 лет после хирургического вмешательства, локализуются они в области анастомоза

• на линии шва (маргинальная язва),

• в отводящей петле,

• в культе желудка,

• в 12-перстной кишке, нередко пенетрируя в брыжейку поперечно-ободочной кишки,в кишку, поджелудочную железу.

Основным симптомом пептической язвы является интенсивная боль, более мучительная, чем до операции. Вначале боли носят периодический характер, усиливаясь после приема грубой острой пищи, затем светлые промежутки укорачиваются, боли становятся постоянными, жестокими, появляются ночные боли, иррадиируют в спину, левое плечо, основное место локалазиции болей – левое подреберье и подложечная область.

Наблюдается также изжога, тошнота, срыгивание горечью, рвота, возможны поносы, у других больных запоры. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением, перфорацией, пенетрацией в другие органы.

Больные обычно истощены, т. к. из-за болей избегают приема пищи.

Диарея может привести к потере жидкости и электролитов, и прежде всего калия. При гипокалиемии развиваются мышечная слабость, парез кишечника, гипокалиемический алколоз. Часто видна пигментация кожи живота от грелки.

Установить диагноз помогает обнаружение свободной НСI в желудочном соке, рентгенологическое исследование, при котором находят нишу в области анастомоза или отводящей петле. Очень информативна эндоскопия и проведение уреазных тестов.

При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигаст­ральной области, в ряде случаев отмечается защитное напряжение пе­редней брюшной стенки.

Иногда пептическая язва сопровождается субфебри­литетом, что объясняется развитием воспалительного процесса вокруг язвы.

Вначале надо удостовериться в том, что уровень резекции желудка был достаточный, и в культе желудка и двенадцатиперстной кишки не осталось слизистой оболочки антрального отдела желудка. Помогает в этом эндоскопическое исследование с взятием биопсийного материала из культи желудка и культи двенадцатиперстной кишки при ретро­градной дуоденоскопии.

При невозможности выполнить ретроград­ную дуоденоскопию и при подозрении на оставленный антральный отдел на культе двенадцатиперстной кишки показано радионуклидное исследование 99 Тс-пертехнетатом, который изолированно накаплива­йся и секретируется слизистой оболочкой желудка. Обнаружение зон внежелудочной секреции и накопление изотопа после резекции же­лудка указывает на наличие оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе двенадцатиперстной кишки.

Для дифференциальной диагностики особенностей регуляции же­лудочной секреции при пептической язве гастроанастомоза целесооб­разно проведение теста медикаментозной ваготомии, который заклю­чается в оценке значений pH в динамике до и после пробного парен­терального введения атропина. У больных с преобладанием вагусной стимуляции желудочной секреции и увеличением значений pH в куль­те желудка после введения атропина тест считается положительным.

Высокий уровень гастрина в периферической крови, превышаю­щий 1000 пг/мл, патогномоничен для синдрома Золлингера-Эллисона. При концентрации гастрина от 100 до 1000 пг/мл после резекции же­лудка требуется уточнение ее происхождения. Применение нагрузоч­ных тестов (пищевого, секретиного, кальциевого) в исследовании га­стрина повышает диагностику синдрома Золлингера-Эллисона. Пище­вой тест состоит в приеме больным мясного суфле (100r) с после­дующим взятием крови из вены для исследования гастрина через каж­дые 15 минут в течение 1 часа. Секретиновый тест выполняется по­средством внутривенного введения секретина из расчета 2 ЕД/кг мас­сы больного. Кальциевый тест проводится путём инфузионного вве­дения (Ca++) в течение 1-3 часов.

ЛЕЧЕНИЕ

Если язва неосложненная, а кислотность невысокая, то целесообразна консервативная терапия в стационарных условиях с последующим санаторно-курортным лечением.

-применение антисекреторных препа­ратов трех групп:

• пери­ферические холинолитики (Гастроцепин - от 100 до 150 мг в сутки или внутримышечно от 20 мг 2 раза в сутки. Основной механизм действия гастроцепина заключается в подавлении желудочного кислотовыделения. Кроме этого, гастроцепин отчетливо угнетает выработку пепсина, улучшает кровоток в слизистой желудка, стимулирует желудочное слизеобразование, повышая концентрацию гликопротеинов в слизи желудочного сока. )

• блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, кватемал, лецедил, гастросидин, фамотидин) подавляют базальную и стимулирован­ий выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают мик­роциркуляцию в слизистой желудка.

В некоторых случаях терапия М-холинолитическими препаратами и антагонистами Н₂-рецепторов гистамина становится неэффективной в виду развития резистентности к препаратам этих групп. В этих слу­чаях :

• блокатор (Н+)-(К+)-АТФазы париетальных клеток (омепрозол 60 мг 1 раз в день)

Параллельно с антисекреторными препаратами в лечении пептической язвы анастомоза используются препараты

• цитопротективного действия (сукральфат, де-нол - по 1 табл. 4 раза в день за 1 час до еды или 2 таблетки утром и вечером за 30 минут до еды.) и

• антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель (по 2 пакетика перед едой за 30-40 минут 4 раза в день и на ночь), гелусиллак, альмагель).

Эти препараты не раство­ряются в пищеварительных соках и обволакивают язвенную и воспа­лительную поверхность слизистой оболочки, образуя защитные ком­плексы.

Основной метод лечения пептической язвы – оперативный. Выбор операции при пептической язве зависит прежде всего от ее причины. Необходимо выбрать хирургическое вмешательство, максимально устраняющее все дефекты предыдущей операции. Применяются следующие операции:

1) реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный с ваготомией;

2) резекция оставленного антрального отдела желудка в области культи 12-перстной кишки;

3) резекция культи желудка при большой желудочной культе;

4) ваготомия;

5) удаление гастрин-продуцируюшей аденомы или выполнение гастрэкгомии в случае присутствия синдрома Золлингера–Эллисона.

Профилактика болезней оперированною желудка предусматривает:

1) своевременное проведение операций до развития тяжелых осложнений;

2) своевременное проведение органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки;

3) применение патогенетически обоснованных методов операций;

4) предпочтение операций, предусматривающих сохранение пассажа пищи по 12-перстной кишке при соответствующих показаниях;

5) тщательное соблюдение техники операции.