94. Травматические повреждения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этиоло-гия, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Тяжелые повреждения паренхимы печени, как правило, сопровождаются повреждениями внутри- и внепеченочных желчных путей.

Шкала повреждений билиарного тракта по E. Moore et al., 1992

Степень повреждения	Объем повреждения	AIS-90, баллы
1	Контузия / гематома желчного пузыря, Ушиб портальной триады	2
2	Частичный отрыв желчного пузыря от ложа без повреждения пузырного протока	2
3	Полный отрыв желчного пузыря Разрыв пузырного протока	3
4	Частичный или полный разрыв правого или левого печеночного протока Частичный разрыв печеночного или желчных протоков (менее 50% периметра)	3
5	Разрыв печеночного или желчных протоков (более 50% периметра) Одновременное повреждение правого и левого печеночного протоков Повреждение интрадуоденальной и интрапанкреатической частей билиарного тракта	3-4

Небольшие раны желчного пузыря ушивают. Обширные раны, а также наличие конкрементов являются показанием к холецистэктомии.

При повреждении внепеченочных желчных протоков ряны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха.

При повреждении внутрипеченочных желчных путей желчь может осумковываться с образованием внутри и внепеченочных жидкостных скоплений – билиогематома и билома.

При их возникновении в посттравматическом периоде специфической клинической картины нет. До развития осложнений пациент не предъявляет жалоб. При их нагноении появляются лихорадка и ознобы.

Диагностика:

• -узи

• -рентген

• -эндоскопия

Миниинвазивные методы лечения:

• Чрезкожное дренирование

• Эндоскопическая папиллосфинктертомия

• Эндобилиарное стентирование

При их неэффективности - открытые способы лечения:

В случае внутрипеченочной травмы долевых желчных протоков – восстановление целостности (ушивание дефекта) протока на транспеченочном дренаже или стенте,

При повреждении сегментарных желчных протоков – перевязка протока и резекция сегмента печени.

95. Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогенез камнеобразования, клиника, диа-гностика, лечение.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — образование конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и/или жёлчных протоках (холангиолитиаз, холедохолитиаз) вследствие обменных нарушений, сопровождающееся определёнными клиническими симптомами и серьёзными осложнениями.

Этиопатогенез

Желчекаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием

Факторы камнеобразования:

• - повышения литогенности желчи (перенасыщение желчи холестерином и усиление нуклеации) - ведущий фактор,

• - снижение сократительной способности желчного пузыря (дискинезия),

• - желчная гипертензия,

• - инфекция.

В перенасыщенной холестерином желчи происходит нуклеация - конденсационный и агрегационный процесс, при котором образуются микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Муцин гликопротеиновый гель, постоянно секретирующийся желчным пузырем, плотно прилегает к его слизистой, захватывает кристаллы холестерина и слипшиеся везикулы - суспензию жидких кристаллов.

При снижении сократительной способности желчного пузыря, из везикул, пересыщенных холестерином, образуются твердые кристаллы. Цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция, которые могут также служить начальными ядрами кристаллизации холестерина. Снижение сократительной способности желчного пузыря является предрасполагающим фактором для камнеобразования, поскольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током желчи в кишечник до того, как они трансформируются в конкременты. Снижение сократительной способности связывают с нарушением нервного контроля за опорожнением желчного пузыря, изменением гормональной регуляции, непосредственным влиянием холестерина на гладкую мускулатуру стенки желчного пузыря.

Обтурация шейки желчного пузыря и пузырного протока билиарным песком или камнем приводит к гипертензии в желчной пузыре. С момента возникновения такой гипертензии появляются благоприятные условия для развития инфекции.

Желчные соли и желчные конкременты оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, способствуя нарушению проницаемости клеточных мембран, изменению коллоидного состояния желчи и вызывая асептическое воспаление стенки желчного пузыря. В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции, стаз крови в капиллярах, в венулах и артериолах. Если повышение давления длительно сохраняется, то, вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузыря, эндогенная инфекция становится вирулентной.

Классификация желчных камней по составу:

• холестериновые камни,

• пигментные (черные, коричневые),

• известковые,

• смешанные.

Холестериновые камни образуются только в желчном пузыре, любые холестериновые камни, выявленные в общем желчном или общем печеночном протоках, следует рассматривать, как мигрировавшие из желчного пузыря.

Черные пигментные камни обычно образуются у больных пожилого возраста при гемолизе, алкоголизме и циррозе печени; они также возникают в желчном пузыре и редко мигрируют в протоки.

Большинство пигментных камней в протоках - это коричневые пигментные камни. Они образуются в протоках в результате бактериального ферментативного воздействия на желчные пигменты и фосфолипиды и часто сопровождаются рецидивирующим гнойным холангитом.

Факторы риска возникновения желчекаменной болезни:

• женский пол,

• пожилой и старческий возраст,

• ожирение,

• беременность (высокий уровень эстрогенов, усиливают секрецию холестерина в желчь),

• снижение массы тела или длительное голодание,

• длительное парентеральное питание,

• некоторые лекарственные препараты (препараты эстрагенов, оральные контрацептивы, сандостатин, цефтриаксон и др),

• другие заболевания (сахарный диабет, заболевания подвздошной кишки).

Формулы Дивера (пять «F») и Торека, (семь «F») согласно которым с большой степенью вероятности можно заподозрить больных, имеющих желчные камни:

• Female (женщина);

• Fat (полная);

• Forty (40 лет и старше);

• Fertile (имевшая беременность);

• Fair (блондинка);

• Flabbi (с отвислым животом)

• Flatelent (страдающая от газов)

Клиника

Различают несколько форм ЖКБ.

• Латентная форма (камненосительство). Значительное число носителей жёлчных камней не предъявляют никаких жалоб. До 60-80% пациентов с камнями в жёлчном пузыре и до 10-20% — в общем жёлчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. Камненосительство следует рассматривать как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после обнаружения «молчащих» жёлчных камней у 30-50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и её осложнения.

• Диспептическая форма ЖКБ. Жалобы связаны с функциональными расстройствами деятельности пищеварительного тракта. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Жалобы появляются чаще после обильной еды, употребления жирных, жареных, острых блюд, алкоголя. В чистом виде диспептическая форма встречается редко.

• Болевая форма ЖКБ. Наиболее частая клиническая форма симптомного холелитиаза (75% больных). Протекает в виде внезапно возникающих и обычно периодически повторяющихся болевых приступов печёночной (жёлчной) колики. Механизм печёночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока жёлчи из жёлчного пузыря или по общему жёлчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем, комочком слизи). Клинические проявления печёночной колики. Приступ болей в правом подреберье могут спровоцировать погрешность в диете или физическая нагрузка. У многих пациентов боли возникают спонтанно даже во время сна. Приступ начинается внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли острые, приступообразные, нечётко локализованы в правом подреберье и эпигастрии (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печёночно-двенадцатиперстной связки по ходу жёлчных протоков. Часто возникает тошнота и рвота с примесью жёлчи, приносящая временное облегчение. Отмеченные симптомы могут быть связаны с наличием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии — так называемая холедохиальная колика.

В 1875 г. СП. Боткиным описан холецисто-кардиальный синдром, при котором боли, возникающие при печёночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Пациенты с такими проявлениями могут долгое время лечиться у кардиолога или терапевта без эффекта. Обычно после проведения холецистэктомии жалобы исчезают. Пульс может быть учащён, АД существенно не меняется. Повышения температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецистита). Боль обычно нарастает в течение 15-60 мин, а затем остаётся почти неизменной в течение 1-6 ч. В дальнейшем боли постепенно стихают или внезапно прекращаются. Продолжительность приступа болей более 6 ч может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. Между приступами колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно, 30% больных не отмечают повторных приступов в течение длительного времени.

При повторении приступов острых болей в правом подреберье и эпигастрии (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый эпизод следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Диагностика

Заболевание сопровождается характерной клинической картиной. При печёночной (жёлчной) колике выявляют типичные симптомы.

• Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанное с сотрясением напряжённого жёлчного пузыря.

• Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно жёлчного пузыря «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи), на высоте вдоха он рефлекторно обрывается из-за сильной боли.

• Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

Инструментально:

-УЗИ

-Эндоскопическое УЗИ (эндосонография или эхоэндоскопия)

-Рентгендиагностика

• Непрямая холецистохолангиография – основана на способности клеток печени выделять с желчью контрастное (йодсодержащее) вещество, которое вводят перорально/ инфузионно

• Прямая холангиография основана на получении контрастирования желчных путей при введении контрастного вещества непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Прямые методы диагностики ЖКБ более инвазивны, сопровождаются большой лучевой нагрузкой, чем непрямые, однако их информативность намного выше. Прямая холангиография применяется чаще всего при подозрении на механическую желтуху с целью выявления холелитиаза.

• Способы прямого контрастирования:

  • ЭРХПГ (см. эндоскопические методы);

  • путем чрескожной пункции печени непосредственно в расширенные желчные протоки или желчный пузырь - чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)

  • пункцией желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ;

- Эндоскопические методы диагностики ЖКБ выполняются с помощью эндоскопических аппаратов (гибко-волоконной оптики или видеоэндоскопов). К ним относят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и холедохоскопию.

• ЭРПХГ является «золотым стандартом» в диагностике холангиолитиаза (эффективность 80-99%), представляет собой сочетание эндоскопического и рентгенологического методов. Важно отметить, что ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансформирована в лечебную (эндоскопическую папиллотомию, экстракцию и дробление камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите, желчной гипертензии и др.), поэтому применение его особенно важно при осложненной желчекаменной болезни.

• Холедохоскопия – наиболее точный метод диагностики камней в желчных протоках. Он может выполняться двумя способами:

• инграоперационно (при лапаротомии и лапароскопических операциях) и

• при дуоденоскопии, когда тонкий эндоскоп (беби-скоп) проводится по рабочему каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек в желчный проток.

-Билиосцинтиграфия основан на контроле движения радиофармпрепарата (Tc"-HIDA) через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры.

-КТ

-МРТ

Лечение

Нехирургические методы лечения

Консервативное лечение неосложненной желчекаменной болезни включает диету и прием спазмолитиков. Исключается высококалорийная, богатая холестерином пища, копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Регулярное употребление растительной клетчатки и отрубей нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. Рекомендуется двигательная активность. Желчегонные препараты больным с ЖКБ категорически противопоказаны.

Лекарственное растворение камней (холестериновых) в настоящее время используют очень редко. Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан*) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов). 

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного литотриптора. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных (до 3) холестериновых камнях до 2 см в диаметре при сохраненной сократительной функции ЖП.

Как и любые другие методы, литотрипсия и лекарственное растворение камней имеют противопоказания (II и III триместр беременности, коагулопатии и др.) и чревата осложнениями (острый холецистит, панкреатит и др.). Узкие показания, наличие осложнений и противопоказаний ограничивают применение экстракорпоральной волновой ударной литотрипсии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря — холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован.

Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В настоящее время применяют 3 основные технологии хирургического лечения:

• традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного доступа;

• лапароскопическую холецистэктомию;

• «открытую» лапароскопическую холецистэктомию из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент». – холецистэктомия с помощью мини-ассистента / милилапаротомный доступ

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционную холецистэктомию можно выполнять из верхнесрединного, косопоперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёночных жёлчных путях.

Техника холецистэктомии .

Удалить жёлчный пузырь можно, выделяя его от дна в направлении шейки или от шейки ко дну.

Преимущественно выполняют холецистэктомии от шейки (ретроградная ХЭ), при этом сначала производят пересечение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока, затем выделяют ЖП из ложа печени. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря.

К удалению желчного пузыря от дна (антеградная ХЭ) прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночнодвенадцатиперстной связки плотного воспалительного инфильтрата и спаек.

Показания к интраоперационной холедохотомии:

• - желтуха в момент операции;

• -пальпируемые конкременты в просвете общего жёлчного протока;

• -наличие теней конкрементов на холангиограммах или при интраоперационном УЗИ;

• -обнаружение конкрементов при холедохоскопии через культю пузырного протока при невозможности их экстракции корзинкой Дормиа;

• -продлённая стриктура терминального отдела общего жёлчного протока по данным холангиографии.

Лапароскопическая холецистэктомия

Видеолапароскопическую холецистэктомию чаще выполняют при неосложнённых формах ЖКБ. Это более дорогостоящая и технически зависимая операция, проводимая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума), т.е.нагнетенияв брюшную полость CO2. При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости. Является малоинвазивным вмешательством, отличается меньшей травматичностью, лучшим косметическим эффектом, а также короткими сроками пребывания больного в стационаре (2-5 дней) и временной нетрудоспособности (4-7 дней). Однако, при этой операции выше риск тяжелых осложнений (например, повреждения желчного протока), которые требуют в дальнейшем большой по объему восстановительной операции, поэтому при выборе удаления желчного пузыря при остром холецистите необходимо строго учитывать показания и противопоказания к нему.

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа

Такую операцию выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини- Ассистент», включающего в себя кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючков-зеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжён источником света. При длине разреза брюшной стенки 3-5 см можно получить достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках зону осмотра и манипулирования в подпечёночном пространстве, изменяя угол наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма. Разрез передней брюшной стенки выполняют вертикально в правом подреберье (трансректальный разрез 4-5 см), отступив 2-3 см от срединной линии. При этом рассекают стенки при «открытой» лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы расслаивают. Основной этап операции — установка системы крючков-зеркал и системы освещения — «открытая» лапароскопия .При правильном использовании инструментов операция технически не отличается от традиционного вмешательства, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций. Она выполнима при любых формах ЖКБ и её осложнений. Техника «открытой» лапароскопии позволяет во время хирургического вмешательства помимо холецистэктомии произвести интраоперационную холангиографию , эндоскопическое исследование протоков , а также осуществить сложные реконструктивные операции на внепечёночных жёлчных протоках.