64. Ваготомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее виды. Дренирующие операции на желудке.
Существует несколько основных схем операций ваготомии:
стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости;
Достоинство: угнетает продукцию соляной кислоты на 90%. Это приводит в значительной степени к развитию желудочного стаза. Для предотвращения развития гастростаза выполняют дренирующие операции, такие как пилоропластика или гастроэнтероанастомоз
основной недостаток стволовой ваготомии — пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром»
селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению + обязательные дренирующие операции
селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы
Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ (что предотвращает развитие таких нежелательных последствий полной ваготомии, как диарея, нарушение функции желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.).
Недостаток: нарушается моторная функция желудка.
селективная проксимальная ваготомия - пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже)
Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ. Проксимальная селективная ваготомия является единственным методом ваготомии, нетребующим дренирующей операции, при отсутствии стеноза привратниковой части желудка. Сохранение целостности привратникового жома не только уменьшает опасность развития демпинг-синдрома, но предупреждает развитие и рефлюкс-гастрита.
серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия) - представляет собой рассечение сероозно-мышечной слоя параллельно малой кривизне желудка, отступя от нее на 1,5 см по передней и задней стенкам желудка, начиная от кардии к углу Гисса.
При выполнении передней серомиотомии не пересекаются ветви нерва Летарже с сохранением проталкивающей функции привратниковой части желудка и исключая необходимость выполнения дренирующих операций.
Дренирующие операции – проводятся обычно в комплексе с ваготомией и направлены на предупреждение стеноза привратника или на восстановление проходимости привратника в случае его рубцового стеноза:
а) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.
б) пилоропластика
по Джаболею – применяется при
наличии препятствия в пилороантральной
зоне; мобилизация 12-перстной кишки по
Кохеры (рассечение задней пластинки
париетальной брюшины справа от нисходящей
части 12-перстной кишки) и наложение
гастродуоденоанастомоза по типу «бок
в бок», обходя место препятствия
в) пилоропластика
по Финнею – мобилизация 12-перстной
кишки по Кохеру; рассечение антрального
отдела желудка и начального отдела
12-перстной кишки сплошным разрезом
длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают
по типу верхнего гастродуоденоанастомоза
«бок в бок» (непрерывный кетгутовый шов
взахлестку Мультановского на заднюю
губу анастомоза, непрерывный вворачивающий
шов Шмидена на переднюю губу анастомоза
с поверхностным рядом серозно-мышечных
швов Ламбера); образует более широкий
выход из желудка, чем операция по
Гейнеке-Микуличу.
Основные требования, предъявляемые к ваготомиям:
1. Ваготомия должна привести к денервации привратниковой части, чтобы исключить продукцию гастрина.
2. Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно привратниковой части;
3. Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Показанием к операции ваготомии является неосложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки:
1. при неэффективности в течение 2 лет консервативного лечения современными препаратами;
2. с рецидивирующим характером течения, несмотря па лечение;
3. у социально не обеспеченной группы населения, не имеющей возможности лечения дорогостоящими препаратами;
4. у пациентов, профессия которых определяет длительные командировки и невозможность оказания хирургической помощи при возникновении осложнений.