- •История кафедры факультетской и госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Основные направления деятельности кафедры.
- •Николай Николаевич Петров – первый заведующий кафедрой факультетской и гос-питальной хирурги КубГму, академик рамн, Герой Социалистического Труда. Периоды жизненного и профессионального пути.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Оборудование, обезболивание. Показания и противопоказания при ургентных заболеваниях органов брюшной полости.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Преимущества и недостатки. Основные группы видеолапароскопических операций.
- •Значение видеолапароскопии в диагностике и лечении хирургической патологии. Техническое оснащение и основные этапы операции.
- •Эндоскопическая хирургия через естественные отверстия тела (notes). Преимуще-ства и недостатки.
- •Видеоторакоскопическая хирургия. Основные виды операций. Преимущества и не-достатки. Отличия от лапароскопической методики.
- •Использование робототехники в мини-инвазивной хирургии. Основные виды ис-пользуемых роботов.
- •Эндоваскулярная хирургия при ибс, митральных пороках, стенозах магистральных артерий.
- •Внесосудистая малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
- •Ретроградная холангиопанкреатография. Показания к исследованию, возможные ошибки и осложнения.
- •Эндоскопические методы диагностики и лечения внутрипротоковой патологии при заболеваниях желчевыводящих путей. Показания к эндоскопической папиллосфинк-теротомии.
- •Значение, виды и результаты лучевых методов обследования больных при острых заболеваниях органов брюшной полости.
- •Отграниченные жидкостные скопления (абсцессы, кисты, серомы, гематомы). При-чины их возникновения. Клиника, диагностика, современные методы лечение.
- •Синдром системной реакции организма на воспаление (sirs). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Эндемический и спорадический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Тиреоидиты (острый, подострый, аутоиммунный, фиброзный): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак щитовидной железы: этиология, патогенез, классификация по системе тnm, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения, заместительная терапия.
- •Абсцессы и флегмоны шеи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Маститы (острый и хронический, специфический и неспецифический): этиология, патогенез, клиника диагностика, лечение.
- •Дисгормональные заболевания молочной железы (мастопатии): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Доброкачественные образования молочных желез (фиброаденома, аденома, папил-лома, липома, галактоцеле): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •Травматические повреждения пищевода. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •Дивертикулы пищевода: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагности-ка, лечение.
- •Рак пищевода: классификация, клиническое течение в зависимости от локализации, диагностика, методы оперативного лечения.
- •Травма груди. Определение, этиология, патогенез, классификация, методы диагно-стики. Симптомы повреждения груди (общие, местные, специфические). Основные принципы лечения.
- •Пневмоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, ле-чение.
- •Гемоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лече-ние.
- •Травматические повреждения трахеи и бронхов: этиология, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •Травматические повреждения легких: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Травматические повреждения сердца: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •Абсцесс и гангрена легкого: классификация, этиология, патогенез, клиника, диффе-ренциальная диагностика, лечение.
- •Острая эмпиема плевры: классификация, патогенез, клиника, диагностика, принци-пы лечения.
- •Хроническая эмпиема плевры: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. Виды торакопластик.
- •Центральный рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы лече-ния.
- •Периферический рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы ле-чения.
- •Топография и функции диафрагмы. Травматические повреждения диафрагмы: этио-логия, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Травматические диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, диагностика, лечение.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Аксиальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Параэзофагеальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Истинные грыжи слабых мест диафрагмы (грыжи Ларрея, Морганьи, Богдалека): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Релаксация диафрагмы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •«Острый живот»: определение, этиология, основные клинические симптомы, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
- •Приобретенные паховые грыжи: этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, методы хирургического лечения.
- •52. Скользящие наружные грыжи живота: этиология, патогенез, клиника, диагностика, особенности оперативного лечения.
- •53. Этиология и патогенез бедренных грыж. Клиника, диагностика, методы хирургиче-ского лечения.
- •54. Пупочные грыжи у взрослых: этиология, клиника, диагностика, методы хирургиче-ского лечения.
- •55. Грыжи белой линии живота. Анатомические предпосылки их образования. Клиника, диагностика, лечение.
- •56. Диастаз прямых мышц живота. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, прин-ципы хирургического лечения.
- •57. Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
- •58. Осложнения грыж брюшной стенки: воспаление, невправимость, копростаз, ущем-ление. Определение понятий, клиника, диагностика, лечение.
- •60. Флегмона грыжевого мешка: клиника, диагностика, особенности хирургического лечения.
- •61. Травматические повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •62. Синдром Меллори-Вейса: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и дпк. Понятие об органосохраняющей хирургии язвенной болезни. Классификация оперативных вмешательств.
- •64. Ваготомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее виды. Дренирующие операции на желудке.
- •65. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: патогенез, клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери. Консервативное лечение и виды оперативных вмешательств.
- •67. Перфоративные гастродуоденальные язвы: классификация, клиника, диагностика, виды оперативных вмешательств.
- •68. Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение понятия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •69. Язвенный пилородуоденальный стеноз: патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
- •70. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии: этиология, патогенез, клиника, диагно-стика лечение.
- •71. Синдром Золингера-Эллисона: этиология, патогенез, классификация, клиника. Особенности хирургического лечения в зависимости от типа заболевания.
- •72. Демпинг-синдром: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение, профилактика.
- •73. Синдром приводящей петли после операций на желудке: этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •74. Рецидив пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, пато-генез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •75. Постваготомические осложнения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •76. Предраковые заболевания желудка. Гастрит, полипы и полипоз желудка, хрониче-ская язва желудка. Клиника, диагностика, роль гастроскопии и биопсии, лечение.
- •77. Рак желудка: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •78. Абсцессы печени (бактериальные, паразитарные). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, современные методы лечения.
- •2. Вскрытие и дренирование полости абсцесса.
- •79. Эхинококкоз печени. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, ле-чение.
- •80. Доброкачественные новообразования печени: этиология, патогенез, клиника, диа-гностика, лечение.
- •81. Злокачественные опухоли печени: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лече-ние.
- •82. Синдром портальной гипертензии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Ме-тоды консервативного и хирургического лечения.
- •Воздействие на источник кровотечения
- •Воздействие на свертывающую систему крови.
- •По распространенности:
- •По характеру повреждающего агента
- •86. Закрытая травма живота: Определение, этиология, классификация, клиника, методы диагностики, хирургическая тактика.
- •87. Открытая травма (ранения) живота: Определение, этиология, классификация, кли-ника, методы диагностики, хирургическая тактика.
- •1 Этап:
- •2 Этап:
- •3 Этап:
- •92. Местные послеоперационные осложнения. Определение, этиология, клиника, диа-гностика. Способы лечения и профилактики.
- •93. Общие послеоперационные осложнения. Определение, этиология, клиника, диагно-стика. Способы лечения и профилактики.
- •94. Травматические повреждения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этиоло-гия, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •95. Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогенез камнеобразования, клиника, диа-гностика, лечение.
- •96. Осложнения желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, рубцовый стеноз бдс, про-тяженные стриктуры протоков). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •97. Острый калькулезный холецистит. Этиология патогенез, классификация, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
- •98. Осложнения острого калькулезного холецистита (подпеченочный абсцесс, перито-нит, эмпиема желчного пузыря). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •99. Хронический калькулезный холецистит. Этиология патогенез, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
- •Показания и виды наружного дренирования желчных путей.
- •102. Механическая желтуха. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагно-стика. Принципы консервативного и хирургического лечения.
- •103. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия, классификация, клини-ка, диагностика, лечение.
- •104. Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей. Факторы, способствующие разви-тию. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •105. Травматические повреждения поджелудочной железы. Этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •106. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Хирургическая тактика при остром панкреатите на современном этапе.
- •107. Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.
- •108. Кисты поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •109. Свищи поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, лечение.
- •110. Рак поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика. Виды радикальных и паллиативных хирургических вмешательств.
- •111. Травматические повреждения селезенки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •112. Инфаркты и абсцессы селезенки. Этиология, патогенез клиника, диагностика, лечение.
- •113. Кисты селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Роль малоин-вазивных хирургических вмешательств на современном этапе в лечении кист селе-зенки.
- •114. Топография средостения. Острый медиастинит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •115. Хронический медиастинит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •116. Перикардиты: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •117. Аневризма брюшной аорты: этиология, патогенез, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •118. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •119. Варикозная болезнь нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация по системе сеар, клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного лечения.
- •120. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного ле-чения.
- •121. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •122. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Классификация забо-леваний, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика.
- •123. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: клиника, диагностика, лече-ние. Профилактика.
- •124. Острые нарушения мезентериального кровообращения: этиология, патогенез, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •125. Тромбофлебиты и флеботромбозы: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика венозных тромбозов в послеоперационном периоде.
- •126. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде. Профилактика. Характеристика тромбоопасных больных.
- •1. Нефракционированный гепарин
- •2. Низкомолекулярные гепарины
- •1. Общехирургические операции
- •127. Тромбоэмболия легочной артерии у хирургических больных: этиология, диагностика, лечение, профилактика.
- •128. Острый аппендицит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •129. Аппендикулярный инфильтрат: классификация, особенности диагностики и хирургической тактики.
- •130. Осложнения острого аппендицита: этиология, патогенез, классификация, диагно-стика, лечение.
- •131. Внутрибрюшные осложнения после аппендэктомии: клиника, лечение, профилактика.
- •132. Острый аппендицит у стариков и беременных: особенности диагностики и хи-рургической тактики.
- •133. Хронический аппендицит: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.
- •134. Травматические повреждения тонкой и толстой кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •135. Травматические повреждения сосудов забрюшинного пространства. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •136. Предраковые заболевания толстой кишки: клиника, диагностика, лечение.
- •137. Хронический колостаз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •138. Болезнь Крона: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение.
- •139. Неспецифический язвенный колит: классификация, патогенез, клиника, диагно-стика, лечение.
- •140. Дивертикулы и дивертикулез толстой кишки: клиника, диагностика, осложнения. Показания к хирургическому лечению.
- •141. Полипы и полипоз ободочной кишки: классификация, диагностика, хирургическая тактика.
- •142. Рак правой половины ободочной кишки: осложнения, виды и выбор метода опера-тивного вмешательства.
- •143. Рак левой половины ободочной кишки: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •144. Геморрой: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •145. Трещины прямой кишки: причины возникновения, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Профилактика заболевания.
- •146. Острые парапроктиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение. Профилактика.
- •147. Прямокишечные свищи: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профи-лактика.
- •148. Рак прямой кишки: классификация, клиника, диагностика, виды хирургических вмешательств.
- •149. Кишечные свищи: классификация, клиника, лечение. Профилактика заболевания.
- •150. Панариций: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилак-тика заболевания.
- •151. Флегмоны кисти: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •152. Рожистое воспаление: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •153. Сепсис: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •154. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с сахарным диабетом.
- •155. Интракорпоральные и экстракорпоральные методы детоксикации организма у хирургических больных.
- •157. Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классифика-ция, диагностика. Виды хирургического лечения. Показания к резекции кишки.
- •158. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классификация, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •159. Спаечная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •160. Инвагинация кишечника. Определение понятия. Виды инвагинации. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •161. Динамическая кишечная непроходимость (паралитическая, спастическая). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •165. Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диа-гностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.
- •167. Показания к трансплантации печени. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.
- •168. Показания к трансплантации сердца. Иммунологические основы подбора донорских органов.
- •169. Приобретенный митральный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •170. Приобретенная митральная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •171. Приобретенный аортальный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, кли-ника, диагностика, лечение.
- •172. Приобретенная аортальная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •173. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация по nyha, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения.
- •174. Аневризма сердца. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы хирур-гического лечения.
- •175. Коарктация аорты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •176. Кровезаменители: классификация по механизму действия, показания к применению в хирургической практике.
- •177. Переливание крови в хирургии: показания и противопоказания, компоненты и пре-параты крови. Методы определения групп крови и резус-фактора.
- •178. Правила переливания крови и ее компонентов. Оформление документации при ге-мотрансфузиях.
- •179. Реинфузия и аутогемотрансфузия в хирургии: показания, методика выполнения.
- •180. Гемотрансфузионные реакции и осложнения: классификация, клиника, лечение, профилактика.
Травматические диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, диагностика, лечение.
Нераспознанное в остром периоде травмы повреждение диафрагмы приводит в последующем к формированию хронической диафрагмальной грыжи. Чаще всего, она развивается слева, так как расположенная под правым куполом диафрагмы печень препятствует формированию грыжи в этой области. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что зависит от характера механического повреждения. Как правило, это ложные грыжи. Содержимым грыжевого выпячивания, как и при грыжах нетравматического происхождения, могут быть петли толстой и тонкой кишок, сальник и желудок.
Клиническая картина. Характер клинических проявлений зависит от того, какой орган переместился в плевральную полость. Наиболее частые симптомы: боли в животе и груди, усиление болей после еды, рвота, одышка. Из физикальных признаков часто обнаруживаются ослабление или отсутствие дыхательных шумов в левой половине грудной клетки, смещение сердечной тупости вправо, урчание и шум плеска в груди.
Диагноз базируется, как и при других грыжах диафрагмы, на рентгенологических данных. Важное значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.
Лечение травматических диафрагмальных грыж в связи с опасностью ущемления только хирургическое. Операция производится чаще из торакального доступа в седьмом межреберье слева и заключается в восстановлении целостности диафрагмы.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Аксиальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии.
Классификация. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) скользящие (аксиальные); 2) параэзофагеальные (околопищеводные).
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (аксиальные). Эти грыжи являются самым частым типом (около 95%) хиатальных грыж. Свое название они получили по механизму развития: кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещаясь в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие, принимает участие в образовании грыжевого мешка. Поскольку смещение грыжевого содержимого при этом происходит вдоль оси пищевода, эти грыжи называют также аксиальными.
Образование этого вида грыж связано с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями пищеводно-желудочного соустья. Слияние пищевода с желудком происходит ниже диафрагмы под острым углом (угол Гисса), на вершине которого в просвет желудка вдается складка слизистой оболочки, выполняющая роль кардиального клапана (клапан Губарева). Этот клапан в содружестве с циркулярным кардиальным жомом создает препятствие регургитации содержимого желудка. При формировании аксиальной грыжи угол между дном желудка и пищеводом сглаживается. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению или исчезновению клапана Губарева и, следовательно, к нарушению клапанного механизма закрытия кардии с неизбежным возникновением желудочно-пищеводного рефлюкса.
Классификация. В зависимости от того, какая часть органа (желудка) участвует в формировании скользящей хиатальной грыжи выделяют следующие его виды (по Б.В. Петровскому):
кардиальную;
кардиофундальную;
субтотальную желудочную;
тотальную желудочную
Скользящие грыжи характеризуются еще одной особенностью: они могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае грыжа самостоятельно вправляется при вертикальном положении больного. Фиксация грыжи сопряжена с укорочением пищевода, что имеет важное значение с точки зрения хирургического лечения. Укорочение пищевода подразделяется на две степени: при укорочении I степени кардия фиксирована над диафрагмой не выше, чем на 4 см; более высокая фиксация кардии свидетельствует о II степени укорочения пищевода.
Этиология и патогенез. Скользящие грыжи пищеводного отверстия бывают врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи связаны с врожденными дефектами формирования пищеводного отверстия диафрагмы и проявляются в детском возрасте.
В происхождении приобретенных хиатальных грыж предрасполагающими факторами являются расширение пищеводного отверстия и ослабление связи пищевода с диафрагмой. Разрешающим фактором является повышение внутрибрюшного давления.
В патогенезе этих грыж основную роль играют два фактора: пульсионный и тракционный. К первому фактору относятся врожденная и приобретенная слабость соединительной ткани, инволютивные изменения тканей, повышение внутрибрюшного давления; ко второму - тракции кардиального отдела желудка в грудную полость, обусловленные сильными продольными сокращениями пищевода при эзофагоспазме. Причиной подобного систематического эзофагоспазма, очевидно, являются патологические ваговагальные рефлексы, возникающие при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Этим объясняется частое сочетание скользящих хиатальных грыж с язвенной болезнью и хроническим холециститом (около 15- 20%).
Клиническая картина. Клинические проявления скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены расстройством клапанной функции кардии и возникающим в этой связи желудочно-пищеводным рефлюксом. Характерными симптомами заболевания являются боли, изжога, срыгивания, отрыжка воздухом и дисфагия.
Основная локализация болей - эпигастрий, мечевидный отросток и загрудинная область. Боли могут быть различной интенсивности, но, как правило, они усиливаются после еды, в положении лежа и при физической нагрузке. Боли при этих грыжах нередко иррадиируют в спину, в левое плечо и руку, как при стенокардии, что может быть причиной диагностических ошибок.
Как и боли, изжога появляется после еды, а также при перемещениях тела, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Боли и изжога ослабевают при переходе больного в вертикальное положение, при ходьбе, после приема соды, молока.
Дисфагия при этом заболевании отличается непостоянством. Она проявляется в основном при обострении эзофагита и имеет доброка-чественный характер на протяжении многих лет.
Кроме указанных характерных признаков заболевания могут наблюдаться и такие симптомы, как рвота и тошнота, икота, повышенное слюноотделение, горечь во рту, охриплость голоса и др.
Осложнения. Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом, который рассматривается и как проявление этих грыж, и как осложнение (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).
К другим осложнениям этого заболевания относятся: пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, кровотечения из пищевода или грыжевой части желудка, рубцово-воспалительное укорочение пищевода, пищевод Баррета (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплази-рованным однослойный цилиндрическим эпителием желудка или тонкой кишки). Пищевод Баррета является предраковый заболеванием.
Диагноз. Диагностика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы базируется на анамнестических, клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Решающее значение в установлении точного диагноза принадлежит рентгенологическому исследованию. Применяют обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном, на боку, в положении Тренделенбурга. К прямым рентгенологическим признакам скользящей хиатальной грыжи относятся признаки, свидетельствующие о смещении в средостение того или иного отдела желудка. К косвенным признакам относятся: отсутствие или изменение формы и величины газового пузыря желудка; выпрямленность эзофагокардиального угла (угла Гиса) с высоким впадением пищевода в желудок; симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса; антиперистальтические движения пищевода («танец глотка»).
Информативным диагностическим методом является и эндоскопическое исследование (эзофагогастроскопия). Эндоскопическими признаками скользящей грыжи пищеводного отверстия являются:
отсутствие смыкания стенок пищевода на уровне диафрагмального сужения («зияние кардии»);
расположение кардии выше диафрагмы (укорочение пищевода);
наличие желудочно-пищеводного рефлюкса;
наличие очагов эктопии эпителия.
Наряду с этим, эндоскопическое исследование позволяет оценить тяжесть рефлюкс-эзофагита, выявить деструктивные изменения слизистой оболочки, исключить малигнизацию.
Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и степени декомпенсации эзофагокардиального жома могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как эзофагоманометрия, внутрипищеводная pH-метрия, сцинтиграфия пищевода.
Дифференциальную диагностику скользящих грыж пищеводного отверстия проводят с другими видами диафрагмальных грыж, с рубцовой стриктурой пищевода, раком пищевода, синдромом портальной гипертензии, язвенной и желчнокаменной болезнями, стенокардией.
Лечение. Установление диагноза скользящей грыжи пищеводного отверстия само по себе не является основанием для хирургического лечения. Это связано с двумя обстоятельствами: 1) скользящие грыжи, в отличие от других видов диафрагмальных грыж, не ущемляются; 2) в большинстве случаев они могут довольно успешно лечиться консервативными методами.
Основными направлениями консервативной терапии этой патологии являются:
меры по предотвращению желудочно-пищеводного рефлюкса;
подавление кислотно-пептического фактора желудочного сока;
устранение нарушений моторики пищевода и желудка;
лечение рефлюкс-эзофагита.
Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрющное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5-6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3-4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера).
Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях:
при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания;
при тяжелом рефлюкс-эзофагите, сопровождающемся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом;
при пептической стриктуре пищевода;
при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже;
при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь и др.).
По данным литературы, хирургическому лечению подвергается около 10-20% больных с этой патологией. Что касается сущности оперативных вмешательств, применяющихся для устранения скользящих грыж, то они направлены прежде всего на восстановление замыкательной функции кардиального отдела желудка и закрытие грыжевого дефекта. Наиболее удачным вариантом решения этой задачи считается операция фундопликации по Ниссену: создание из дна желудка манжеты на 360° вокруг кардиального отдела пищевода и фиксация ее к ушитым ножкам диафрагмы. Эта операция может выполняться и лапароскопическим способом.