2. Вскрытие и дренирование полости абсцесса.

При множественных абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита.

NB! Обязательным компо­нентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

Паразитарные абсцессы

Этиология и патогенез:

Обычно развитие паразитарных абсцессов, встре­чающихся в республиках Закавказья, Средней Азии, Казахстане, бывает обусловлено различными видами амеб (Entamoebahystolytica, Entamoebadisenteriae).

Заражение:али­ментарным путем.

Из просвета кишечника амебы с током крови попадают в воротную вену и далее в паренхиму печени, вызывая расплавление и абсцедирование большего или меньшего объема ее ткани (от нескольких мил­лилитров до 1—3 л). Содержимое амебного абсцесса в отличие от бактери­ального имеет характерную шоколадную или темно-красную окраску типа томатной пасты. Паразитарные абсцессы печени встречаются в 4—5 раз ре­же, чем бактериальные.

Клиника:

· высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами,

· ту­пые разлитые боли в правом подреберье.

· в последующем присоеди­няются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени.

Диагностика:

· Серологические пробы (реакции гемагглютинации и преципитации, латекс-тест).

· УЗИ

· КТ.

· При невозможности выполне­ния указанных методик применяют радиоизотопное исследование и целиакографию.

 Осложнения:перфорация абсцесса (см выше)

Лечение:

Основным способом лечения амебных абсцессов является химиотерапевтический. Наиболее эффективны производные метронидазола (трихопол). Применяют также эметина гидрохлорид, хингамин. При соче­тании паразитов с микробной флорой необходимо вводить антибиотикиширокого спектра действия.

Оперативное лечение:

Чрескожное дренирование полости абсцесса под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Эхинококкоз

Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология и патогенез:

Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcusgranulosus. Основным хо­зяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Попадая в организм чело­века с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или лег­ких (наиболее частые места поражения).

Киста (гидатида) - за­полненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм. Стенка состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к ней предлежит плотная фиброзная оболочка (со­единительная ткань, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита).

Клиника:

Длительное времякакие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют.

· тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.

· вы­бухание передней брюшной стенки в области правого подреберья.

· перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалия).  при пальпации печени определяют округлое опухолевидное образова­ние эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени).

· ал­лергическая реакцией организма - про­является в виде крапивницы, диареи и т. п.

· При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низ­кой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магист­ральных ветвей у ряда больных развива­ется синдром портальной гипертензии.

 Диагностика:

Анамнез!

Лабораторные исследования:

- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);

- Положительные серологические реакции на эхинококкоз; реакция агглютинации с латек­сом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

Инструментальные исследования:

- обзорная рентгенография - отмечают высокое стояние купола диа­фрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты.

- ра­диоизотопное исследование (в месте проекции кисты виден дефект нако­пления изотопа).

- УЗИ

- КТ, МРТ

- прицельная пункция под УЗИ контролем

 Осложнения:

· механическая желтуха,

· нагноение кисты

· перфорация кисты с прорывом жидкого содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования.

 Лечение:

Очень редко - самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок.

Оптимальный способ лечения:

Эхинококкэктомия.

Идеаль­ную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее про­света, применяют редко — при небольших размерах кисты, краевом распо­ложении.

Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболоч­ками:

· предварительная пункция полости кисты, аспирации ее содер­жимого и последующая обработка полости противопаразитарными средст­вами.

· удаление герминативной и хитиновой оболочек

· после удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабаты­вают концентрированным раствором глицерина (85%) или 20% раствором хлорида натрия.

· полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капитонаж).

· при невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальни­ком.

· в стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иногда остаются до­черние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических услови­ях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опас­ной для выполнения.

· при нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют.

 *При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюш­ную стенку), которая в последние годы применяется исключительно редко

Малоинвазивные методы лечения:

При живом паразите и отсутствии обызвествления его оболочек под контролем ультразвукового метода или компьютерной томографии выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет раз­личных антипаразитарных средств. После экспозиции 7—10 мин произво­дят наружное дренирование полости кисты, что позволяет добиться ее спа­дения уже через несколько дней после операции. В последующем наружный дренаж заменяют на более толстый (диаметром 8—10 мм), через просвет ко­торого с помощью фиброволоконногохоледохоскопа удаляют хитиновую оболочку паразита. Возможно также удаление хитиновой оболочки паразита лапароскопическим путем.

Химиотерапевтическое лечение:

Излечение небольших (диаметром менее 3 см) эхинококковых кист печени с помощью препаратов мебендазолового ряда (альбендазол, тинидазол и др.). Этот способ позволяет добиться полного излечения от эхинококкоза при небольших размерах паразитарных кист без какого-либо вмеша­тельства, предотвратить диссеминацию сколексов, как это бывает при интраоперационом разрыве паразитарной кисты.

Альвеококкоз

 Этиология и патогенез:

Альвеококкоз вызывается ленточным глистом (Alveococcusmultilocularis), который паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак.

Путь заражения: алиментарный.

Макроскопически: плотный опухолеобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, со­держащих бесцветную жидкость. Вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в результате чего в центре образуется полость распада. Пара­зит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка, почка и др.).

 Клиника:

· тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области,

· общая слабость,

· гепатомегалия,

· желтуха.

 Диагностика:

Анамнез!

Лабораторные исследования:

- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);

- Положительные серологические реакции на альвеококкоз; реакция агглютинации с латек­сом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

Инструментальные исследования:

- обзорная рентгенография - отмечают высокое стояние купола диа­фрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты.

- ра­диоизотопное исследование (в месте проекции кисты виден дефект нако­пления изотопа).

- УЗИ

- КТ, МРТ

- прицельная пункция под УЗИ контролем

 

Лечение:

Радикальный метод лечения является:

Резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа).

При невозможности проведения радикальной операции применяют следующие оперативные вмешательства:

· удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени,

· наруж­ное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе,

· дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов,

· криодеструкция остатков неудаленного па­разита жидким азотом.

Описторхоз

Заболевание относится к группе трематодозов (печеночные сосальщики) и вызывается паразитом Opisthorchyusfelineus — кошачьей, или сибирской, двуусткой.

Человек и некоторые плотоядные млекопитающие являются окончательными хозяевами паразита; промежуточные хозяева — моллюски (В. leachi, В. infanta); дополнительные хозяева — рыбы семейства карповых (плотва, язь, линь, красноперка, жерех и т. п.).

Заражение человека: алиментарный путем.

Взрослые паразиты повреждают стенки желчного пузыря, желчевыводящих протоков, реже — главного протока поджелудочной железы, затрудняя отток желчи и сока поджелудочной железы. Все это создает условия для раз­вития острого или хронического холецистита, обтурационной желтухи, холангита, острого или хронического панкреатита, которые и являются мор­фологическим субстратом клинических проявлений болезни.

Клиника:

· клиническое проявления морфологических изменений, вызванных двуусткой (холецистит, панкреатит и др.)

· характерны головные боли,

· общая слабость, недомогание,

· диспепсические расстройства (рвота, понос),

· повышение температуры тела до фебрильных цифр.

· При хронической форме болезни выявляют гепатомегалию, симптомы хронического холангита, реже — множественные холангиогенные абсцессы печени.

 

Диагностика:

Анамнез!

Лабораторные исследования:

- ОАК: эозинофилия (до 20% и выше);

- Положительные серологические реакции на описторхоз; реакция агглютинации с латек­сом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ.

- обнаружению в дуоденальном содержимом и кале яиц паразита.

Инструментальные исследования:

- УЗИ

- КТ, МРТ

- ЭРХПГ

 Осложнения:

· гнойный холангит

· раз­рыв желчных протоков при выраженной билиарной гипертензии.

 Лечение:

При неосложненном течении болезни обычно применяют химиотерапию (хлоксил, хлаксилам). Показания к хирургическому лечению возникают при развитии острого холецистита, острого панкреатита, холангита, абсцессов печени, стриктур внепеченочных желчных путей. Оперативные вмешатель­ства выполняют по общепринятой методике, используемой при указанных выше заболеваниях.