- •История кафедры факультетской и госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Основные направления деятельности кафедры.
- •Николай Николаевич Петров – первый заведующий кафедрой факультетской и гос-питальной хирурги КубГму, академик рамн, Герой Социалистического Труда. Периоды жизненного и профессионального пути.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Оборудование, обезболивание. Показания и противопоказания при ургентных заболеваниях органов брюшной полости.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Преимущества и недостатки. Основные группы видеолапароскопических операций.
- •Значение видеолапароскопии в диагностике и лечении хирургической патологии. Техническое оснащение и основные этапы операции.
- •Эндоскопическая хирургия через естественные отверстия тела (notes). Преимуще-ства и недостатки.
- •Видеоторакоскопическая хирургия. Основные виды операций. Преимущества и не-достатки. Отличия от лапароскопической методики.
- •Использование робототехники в мини-инвазивной хирургии. Основные виды ис-пользуемых роботов.
- •Эндоваскулярная хирургия при ибс, митральных пороках, стенозах магистральных артерий.
- •Внесосудистая малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
- •Ретроградная холангиопанкреатография. Показания к исследованию, возможные ошибки и осложнения.
- •Эндоскопические методы диагностики и лечения внутрипротоковой патологии при заболеваниях желчевыводящих путей. Показания к эндоскопической папиллосфинк-теротомии.
- •Значение, виды и результаты лучевых методов обследования больных при острых заболеваниях органов брюшной полости.
- •Отграниченные жидкостные скопления (абсцессы, кисты, серомы, гематомы). При-чины их возникновения. Клиника, диагностика, современные методы лечение.
- •Синдром системной реакции организма на воспаление (sirs). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Эндемический и спорадический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Тиреоидиты (острый, подострый, аутоиммунный, фиброзный): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак щитовидной железы: этиология, патогенез, классификация по системе тnm, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения, заместительная терапия.
- •Абсцессы и флегмоны шеи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Маститы (острый и хронический, специфический и неспецифический): этиология, патогенез, клиника диагностика, лечение.
- •Дисгормональные заболевания молочной железы (мастопатии): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Доброкачественные образования молочных желез (фиброаденома, аденома, папил-лома, липома, галактоцеле): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •Травматические повреждения пищевода. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •Дивертикулы пищевода: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагности-ка, лечение.
- •Рак пищевода: классификация, клиническое течение в зависимости от локализации, диагностика, методы оперативного лечения.
- •Травма груди. Определение, этиология, патогенез, классификация, методы диагно-стики. Симптомы повреждения груди (общие, местные, специфические). Основные принципы лечения.
- •Пневмоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, ле-чение.
- •Гемоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лече-ние.
- •Травматические повреждения трахеи и бронхов: этиология, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •Травматические повреждения легких: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Травматические повреждения сердца: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •Абсцесс и гангрена легкого: классификация, этиология, патогенез, клиника, диффе-ренциальная диагностика, лечение.
- •Острая эмпиема плевры: классификация, патогенез, клиника, диагностика, принци-пы лечения.
- •Хроническая эмпиема плевры: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. Виды торакопластик.
- •Центральный рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы лече-ния.
- •Периферический рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы ле-чения.
- •Топография и функции диафрагмы. Травматические повреждения диафрагмы: этио-логия, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Травматические диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, диагностика, лечение.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Аксиальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Параэзофагеальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Истинные грыжи слабых мест диафрагмы (грыжи Ларрея, Морганьи, Богдалека): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Релаксация диафрагмы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •«Острый живот»: определение, этиология, основные клинические симптомы, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
- •Приобретенные паховые грыжи: этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, методы хирургического лечения.
- •52. Скользящие наружные грыжи живота: этиология, патогенез, клиника, диагностика, особенности оперативного лечения.
- •53. Этиология и патогенез бедренных грыж. Клиника, диагностика, методы хирургиче-ского лечения.
- •54. Пупочные грыжи у взрослых: этиология, клиника, диагностика, методы хирургиче-ского лечения.
- •55. Грыжи белой линии живота. Анатомические предпосылки их образования. Клиника, диагностика, лечение.
- •56. Диастаз прямых мышц живота. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, прин-ципы хирургического лечения.
- •57. Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
- •58. Осложнения грыж брюшной стенки: воспаление, невправимость, копростаз, ущем-ление. Определение понятий, клиника, диагностика, лечение.
- •60. Флегмона грыжевого мешка: клиника, диагностика, особенности хирургического лечения.
- •61. Травматические повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •62. Синдром Меллори-Вейса: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и дпк. Понятие об органосохраняющей хирургии язвенной болезни. Классификация оперативных вмешательств.
- •64. Ваготомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее виды. Дренирующие операции на желудке.
- •65. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: патогенез, клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери. Консервативное лечение и виды оперативных вмешательств.
- •67. Перфоративные гастродуоденальные язвы: классификация, клиника, диагностика, виды оперативных вмешательств.
- •68. Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение понятия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •69. Язвенный пилородуоденальный стеноз: патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
- •70. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии: этиология, патогенез, клиника, диагно-стика лечение.
- •71. Синдром Золингера-Эллисона: этиология, патогенез, классификация, клиника. Особенности хирургического лечения в зависимости от типа заболевания.
- •72. Демпинг-синдром: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение, профилактика.
- •73. Синдром приводящей петли после операций на желудке: этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •74. Рецидив пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, пато-генез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •75. Постваготомические осложнения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •76. Предраковые заболевания желудка. Гастрит, полипы и полипоз желудка, хрониче-ская язва желудка. Клиника, диагностика, роль гастроскопии и биопсии, лечение.
- •77. Рак желудка: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •78. Абсцессы печени (бактериальные, паразитарные). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, современные методы лечения.
- •2. Вскрытие и дренирование полости абсцесса.
- •79. Эхинококкоз печени. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, ле-чение.
- •80. Доброкачественные новообразования печени: этиология, патогенез, клиника, диа-гностика, лечение.
- •81. Злокачественные опухоли печени: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лече-ние.
- •82. Синдром портальной гипертензии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Ме-тоды консервативного и хирургического лечения.
- •Воздействие на источник кровотечения
- •Воздействие на свертывающую систему крови.
- •По распространенности:
- •По характеру повреждающего агента
- •86. Закрытая травма живота: Определение, этиология, классификация, клиника, методы диагностики, хирургическая тактика.
- •87. Открытая травма (ранения) живота: Определение, этиология, классификация, кли-ника, методы диагностики, хирургическая тактика.
- •1 Этап:
- •2 Этап:
- •3 Этап:
- •92. Местные послеоперационные осложнения. Определение, этиология, клиника, диа-гностика. Способы лечения и профилактики.
- •93. Общие послеоперационные осложнения. Определение, этиология, клиника, диагно-стика. Способы лечения и профилактики.
- •94. Травматические повреждения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этиоло-гия, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •95. Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогенез камнеобразования, клиника, диа-гностика, лечение.
- •96. Осложнения желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, рубцовый стеноз бдс, про-тяженные стриктуры протоков). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •97. Острый калькулезный холецистит. Этиология патогенез, классификация, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
- •98. Осложнения острого калькулезного холецистита (подпеченочный абсцесс, перито-нит, эмпиема желчного пузыря). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •99. Хронический калькулезный холецистит. Этиология патогенез, клиника диагностика, лечение. Виды хирургических вмешательств.
- •Показания и виды наружного дренирования желчных путей.
- •102. Механическая желтуха. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагно-стика. Принципы консервативного и хирургического лечения.
- •103. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия, классификация, клини-ка, диагностика, лечение.
- •104. Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей. Факторы, способствующие разви-тию. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •105. Травматические повреждения поджелудочной железы. Этиология, патогенез, клас-сификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •106. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Хирургическая тактика при остром панкреатите на современном этапе.
- •107. Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.
- •108. Кисты поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •109. Свищи поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, лечение.
- •110. Рак поджелудочной железы. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика. Виды радикальных и паллиативных хирургических вмешательств.
- •111. Травматические повреждения селезенки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •112. Инфаркты и абсцессы селезенки. Этиология, патогенез клиника, диагностика, лечение.
- •113. Кисты селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Роль малоин-вазивных хирургических вмешательств на современном этапе в лечении кист селе-зенки.
- •114. Топография средостения. Острый медиастинит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •115. Хронический медиастинит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •116. Перикардиты: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •117. Аневризма брюшной аорты: этиология, патогенез, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •118. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •119. Варикозная болезнь нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация по системе сеар, клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного лечения.
- •120. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Методы консервативного и оперативного ле-чения.
- •121. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •122. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Классификация забо-леваний, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика.
- •123. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: клиника, диагностика, лече-ние. Профилактика.
- •124. Острые нарушения мезентериального кровообращения: этиология, патогенез, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •125. Тромбофлебиты и флеботромбозы: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика венозных тромбозов в послеоперационном периоде.
- •126. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде. Профилактика. Характеристика тромбоопасных больных.
- •1. Нефракционированный гепарин
- •2. Низкомолекулярные гепарины
- •1. Общехирургические операции
- •127. Тромбоэмболия легочной артерии у хирургических больных: этиология, диагностика, лечение, профилактика.
- •128. Острый аппендицит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •129. Аппендикулярный инфильтрат: классификация, особенности диагностики и хирургической тактики.
- •130. Осложнения острого аппендицита: этиология, патогенез, классификация, диагно-стика, лечение.
- •131. Внутрибрюшные осложнения после аппендэктомии: клиника, лечение, профилактика.
- •132. Острый аппендицит у стариков и беременных: особенности диагностики и хи-рургической тактики.
- •133. Хронический аппендицит: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.
- •134. Травматические повреждения тонкой и толстой кишки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •135. Травматические повреждения сосудов забрюшинного пространства. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
- •136. Предраковые заболевания толстой кишки: клиника, диагностика, лечение.
- •137. Хронический колостаз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •138. Болезнь Крона: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, ле-чение.
- •139. Неспецифический язвенный колит: классификация, патогенез, клиника, диагно-стика, лечение.
- •140. Дивертикулы и дивертикулез толстой кишки: клиника, диагностика, осложнения. Показания к хирургическому лечению.
- •141. Полипы и полипоз ободочной кишки: классификация, диагностика, хирургическая тактика.
- •142. Рак правой половины ободочной кишки: осложнения, виды и выбор метода опера-тивного вмешательства.
- •143. Рак левой половины ободочной кишки: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •144. Геморрой: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •145. Трещины прямой кишки: причины возникновения, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Профилактика заболевания.
- •146. Острые парапроктиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение. Профилактика.
- •147. Прямокишечные свищи: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профи-лактика.
- •148. Рак прямой кишки: классификация, клиника, диагностика, виды хирургических вмешательств.
- •149. Кишечные свищи: классификация, клиника, лечение. Профилактика заболевания.
- •150. Панариций: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилак-тика заболевания.
- •151. Флегмоны кисти: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •152. Рожистое воспаление: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Профилактика заболевания.
- •153. Сепсис: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •154. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с сахарным диабетом.
- •155. Интракорпоральные и экстракорпоральные методы детоксикации организма у хирургических больных.
- •157. Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классифика-ция, диагностика. Виды хирургического лечения. Показания к резекции кишки.
- •158. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классификация, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •159. Спаечная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •160. Инвагинация кишечника. Определение понятия. Виды инвагинации. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Виды хирургического лечения.
- •161. Динамическая кишечная непроходимость (паралитическая, спастическая). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •165. Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диа-гностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.
- •167. Показания к трансплантации печени. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.
- •168. Показания к трансплантации сердца. Иммунологические основы подбора донорских органов.
- •169. Приобретенный митральный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •170. Приобретенная митральная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •171. Приобретенный аортальный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, кли-ника, диагностика, лечение.
- •172. Приобретенная аортальная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •173. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация по nyha, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения.
- •174. Аневризма сердца. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы хирур-гического лечения.
- •175. Коарктация аорты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •176. Кровезаменители: классификация по механизму действия, показания к применению в хирургической практике.
- •177. Переливание крови в хирургии: показания и противопоказания, компоненты и пре-параты крови. Методы определения групп крови и резус-фактора.
- •178. Правила переливания крови и ее компонентов. Оформление документации при ге-мотрансфузиях.
- •179. Реинфузия и аутогемотрансфузия в хирургии: показания, методика выполнения.
- •180. Гемотрансфузионные реакции и осложнения: классификация, клиника, лечение, профилактика.
68. Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение понятия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.
Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.
Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.
Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.
Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.
69. Язвенный пилородуоденальный стеноз: патогенез, классификация, клиника, диагно-стика, лечение. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается у 10—40% больных язвенной болезнью. Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препи-лорические язвы и язвы пилорического канала.
Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.
Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуоденоскопии и биопсии и рентгенологического исследования. В ответ на затруднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия).
Клиническая картина и диагностика.
В клиническом течении стеноза различают три стадии:
I стадия — компенсации,
II стадия — субкомпенсации
III стадия — декомпенсации.
Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигаст-ральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого.
В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии усиливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи.
Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.
В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распи-рания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многодневной давности остатки пищи.
Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвожены, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает "шум плеска" в желудке.
При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоде-нальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Через 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко растянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.
Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопическом исследовании. В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1 — 0 , 5 см; во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена. В III стадии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки.
У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нормального питания через рот, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, наблюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).
Признаками водно-электролитных нарушений являются головокружение и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К+ в плазме до 1 , 5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафрагмы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериального давления (преимущественно диа-столического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение границ сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти остановка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. На фоне гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишечника.
В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз переходит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяжелых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека).
Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.
Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при компенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается проходимость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается.
Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.
Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия:
Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.
Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.
Противоязвенное лечение по полной программе.
Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).
О восстановлении проходимости через стенозированный отдел можно судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида (500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения раствора при аспирации в желудке остается больше половины введенного количества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использовать пробу с временным пережатием зонда. Для этого предварительно производят возможно полную аспирацию содержимого желудка и перекрывают зонд. Если за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходимость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рентгенологического контроля.
Хирургическое лечение
селективная проксимальная ваготомия - при компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны.
ваготомию +дуоденопластика или пилоропластика - если во время операции через стенозирован-ный участок не удается провести толстый желудочный зонд.
ваготомия с дренирующей желудок операцией - при субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана.
резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией - при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.