57. Послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы хирургического лечения.

Грыжа послеоперационная (hernia postoperative) является грыжей живота, выхо­дящей через дефект послеоперационного рубца.

В группу послеоперационных грыж объединены выпячивания брюшной стенки после произведенных рассечений ее в связи с заболеваниями или повреждениями органов брюшной полости, травмы или ранения брюшной стенки. Послеоперацион­ной грыже присущи все элементы грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое (выпадающие внутренности) и покрывающие мешок наруж­ные ткани. Основной особенностью является образование ее в области послеопераци­онного рубца. С этой точки зрения термин «вентральная грыжа» менее точно опре­деляет существо патологии.

Послеоперационные грыжи наблюдаются в тех анатомических областях, где обычно проводятся разрезы для доступа к органам брюшной полости. При огнестрельных ранениях и других проникающих повреждениях живота они могут локализоваться на любом участке брюшной стенки.

Частота образования послеоперационных грыж разными авторами указывается неодинаковая и приводимые ими цифры существенно отличаются. Важно иметь в виду, что наиболее часто грыжа появляется после косых и поперечных разрезов брюшной стенки, когда значительно нарушается целостность мышечно-апоневроти-ческих структур.

Формирование послеоперационной грыжи обусловлено многими факто­рами. Основными из них являются неадекватный выбор хирургического доступа, на­гноение послеоперационной раны, эвентрация и наличие предрасполагающих причин.

Неадекватность выбора операционного доступа состоит в том, что лапаротомия производится без учета анатомо-физиологических условий. Разрез передней брюшной _сТенки в этих случаях вызывает существенные нарушения кровообращения и иннер­вации тканей с последующими стойкими изменениями в них. Причинами, предрасполагающими к развитию послеоперационных грыж, служат истощение, авитаминоз, гипопротеинемия, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение и др.), повышение внутрибрюшного давления в результате пареза кишечника, кашля, ранних физических нагрузок и т. д.

Классификация. В практической деятельности наиболее приемлемым является де­ление послеоперационных грыж по локализации, величине дефекта брюшной стенки и выпячивания. В особую группу выделяются послеоперационные рецидивные грыжи.

В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боко­вые (верхние, нижние, лево- и правосторонние). По величине выделяют малые, боль­шие и громадные. К рецидивным относят повторные (многократные) рецидивы.

Основным симптомом заболевания является наличие вы­пячивания (деформации) в области послеоперационного рубца. Наибо­лее часто оно возникает в первые 6 месяцев после операции. Болевые ощущения не являются характерными признаками, хотя они могут сопровождать формирование грыжи. Боль, как правило, не бывает сильной. Чаще больные испытывают неприят­ное чувство в виде «выпирания» внутренностей или тяжести, особенно при физиче­ской нагрузке. В зависимости от органа, входящего в грыжевой мешок, они могут отмечать диспептические явления (отрыжка, тошнота, запор). При послеоперацион­ной грыже, располагающейся над лобком, больные иногда жалуются на расстройство мочеиспускания.

Грыжевое выпячивание на ранних стадиях развития является вправимым и прак­тически не ограничивает трудовую активность больного. С развитием заболевания выпячивание не только увеличивается, но и может стать частично или полностью невправимым. В грыжевом мешке могут находиться почти все органы брюшной полости. Эти изменения способствуют увеличивающемуся ослаблению всей брюшной стенки. Происходит растяжение прямых мыщц живота. Растянутый рубец истончается, развиваются воспалительные изменения вплоть до образования эрозии и язв, через брюшную стенку можно увидеть перистальтику петель кишечника. Резко снижается активность больных, развиваются явления спланхоптоза. Постепенно забо­левание отягощается не только значительными нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, но и развитием существенных изменении в сердечно-сосудистой системы. Выпячивание особенно хорошо заметное при натуживании, кашле и в положении стоя. Небольшие выпячивания лучше определяются в лежачем положении больного при активном поднимании им головы и верхней части туловища без опоры на локти

Лечение послеоперационных грыж может быть только оперативным При определении показании к операции и сроках ее проведения следует учесть те обстоятельства, что грыжи имеют тенденцию к постоянному увеличению. Хирургическое лечение послеоперационных грыж брюшной стенки производят различными способами.

При небольших грыжах в ранние сроки благоприятные результаты обеспечивает простое восстановление анатомических соотношений. При этом необходимо иметь в виду, что, независимо от размера грыжи, следует тщательно выделить края грыжево­го отверстия, а брюшину ушить после удаления грыжевого мешка. Для закрытия дефекта брюшной стенки лучшим пластическим материалом являются собственные ткани, а оптимальным способом их использования — метод создания дупликатуры за счет фасциально-апоневротических образований в области грыжевых ворот.

Небольшие послеоперационные грыжи можно оперировать под местным обезболи­ванием по А. В. Вишневскому.

Операция при больших длительно существующих грыжах представляет особые трудности, во-первых, из-за возможной необходимости проведения дополнительных вмешательств по ликвидации сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и, во-вторых, из-за необходимости особых восстановительных манипуляций по устране­нию больших дефектов брюшной стенки.

Техника операции при этих грыжах сложна и требует специального опыта их проведения. Даже иссечение кожного рубца при истонченных грыжевых оболочках требует самых осторожных действий хирурга, чтобы случайно не повредить внутрен­ние органы. Не меньшие трудности в этом отношении возникают и при высвобожде­нии сальника, петель кишечника из грыжевого мешка. Выраженный спаечный про­цесс, фиксирующий органы между собой и брюшной стенкой, может значительно изменить топографо-анатомические взаимоотношения. Эти трудности существенно возрастают при наличии многокамерного грыжевого мешка.

Для закрытия больших грыжевых дефектов применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной (сочетанной) пластики. Такие операции по восстановлению целостности брюшной стенки - особый раздел в хирургии послеопе­рационных грыж, который, несмотря на достижение заметных успехов, все еще нахо­дится на стадии поисков.

В восстановительной хирургии основным методом остается аутопластическии -использование тканей самого больного. Наиболее широкое Распространение получила Фасциально-апоневротическая пластика. В трудных ситуациях, прежде всего при атрофически измененных тканях, когда даже формирование дупликатуры не ведет к сколько-нибудь существенному укрепле­нию стенки живота или ее (дупликатуру) невозможно создать, для закрытия дефекта брюшной стенки используется лоскут широкой фасции бедра.

В последние годы достаточно широкое распространение нашел метод аллопласти-ческого закрытия больших грыжевых дефектов. Для этой цели используют различ­ные материалы (лавсан, тефлон, капрон, тантал и др.). Применение сеток из синтети­ческой ткани или танталовых нитей упрощает оперативное вмешательство, делает его менее травматичным и продолжительным и, тем самым, более безопасным.

Основное достоинство аллопластики в том, что этот метод почти незаменим в случаях, когда имеется обширный дефект в мышечно-апоневротических структурах, а ткани почти не дифференцируются, и закрыть дефект ими не удается. Аллопластика является также методом выбора при повторных рецидивах послеоперационных грыж.

По мнению многих хирургов, наиболее целесообразным представляется метод комбинированной (сочетанной) пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово-измененных. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический материал может быть применен как каркас. При этом уменьшается натяжение сшиваемых тканей и, следовательно, улучшаются условия для их срастания. Этому в немалой степени способствует общее обезболива­ние и релаксация мышц передней брюшной стенки.