154. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с сахарным диабетом.

СД является фактором высокого хирургического и анестезиологического риска,

НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ  ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ

 Послеоперационные осложнения и период восстановления у пациентов с сахарным диабетом соответствуют популяционным значениям при уровне гликемии натощак менее 8 ммоль/л и постпрандиально менее 10 ммоль/л

Общие принципы периоперационного ведения больных СД

1. Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь)

2. Интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа»

3. Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД

4. Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии

5. Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД

 

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями

2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+

3. Коагулограмма

4. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):

• ЭКГ, АД;

• Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы (при наличии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны)

5. Офтальмоскопия с расширением зрачка.

6. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря

7. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия)

 

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:

1. Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;

2. Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;

3. Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).

  

Особенности медикаментозной терапии

 

Плановая терапия	Накануне операции	Во время операции
		Малые операции	Операции средней тяжести	Большие оперативные вмешательства
Диета	—	Гликемия каждые 3-4 часа	Инфузия 5% глюкозы, гликемия каждые 2–3 ч	Парентеральное питание. Гликемия ежечасно, инсулин иметь наготове
Бигуаниды	Отмена за 48 часов до операции	Гликемия каждые 3–4 часа	Инфузия 5% глюкозы, гликемия ежечасно	Инфузия 5–10% глюкозы, гликемия ежечасно. Перед операцией – 50% (СД 2 типа) или 80–100% (СД 1 типа) ИПД или НВВИ
Препараты сульфонил-мочевины или глиниды	Если можно ужинать: прием в обычной дозе; если нельзя – уменьшение дозы вдвое
Другие ПССП*	Отменить
ИПД**	Если можно ужинать: обычная доза; если нельзя – уменьшение на 20-50%	До операции –ввести 50% утренней дозыИПД. Инфузия 5% глюкозы, гликемия ежечасно	Инфузия 5–10% глюкозы, гликемия ежечасно. Перед операцией – 50% (СД 2 типа) или 80–100% (СД 1 типа) ИПД или НВВИ****
ИКД*** +ИПД	Если можно ужинать: обычная доза ИКД+ИПД; если нельзя – только ИПД

*Пероральные сахароснижающие препараты

**Инсулин продолжительного действия

***Инсулин короткого действия

**** Непрерывное внутривенное введение инсулина

 

Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К+ – по 18–20мл 4%-ного раствора KCl на каждый литр 5%-ного раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше).