147. Прямокишечные свищи: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профи-лактика.

Хронический парапроктит — хроническое воспаление параректальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей.

Этиология

Подавляющее большинство больных (до 95%) связывают нача­ло заболевания с перенесённым острым парапроктитом. Поданным Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спон­танного вскрытия гнойника, именно у них часто формируется свищ прямой кишки. Около 30% больных вообще не обращаются за ме­дицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не по­явится свищ. Только 40% больных острым парапроктитом обраща­ются к врачу своевременно, однако не все они, по разным причинам, оперируются радикально. Примерно у половины из этой группы больных производят вскрытие и дренирование абсцесса без ликви­дации входных ворот инфекции, что и приводит к формированию свища прямой кишки.

Патоморфология

Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промеж­ности, причём диаметр его часто не превышает 1 см. При недоста­точно хорошем дренировании в параректальной клетчатке могут фор­мироваться инфильтраты и полости.

При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтраци­ей. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тка­нью разной степени зрелости. В отдельных случаях отмечается частич­ная эпителизация просвета за счёт наползания многослойного плоского эпителия с кожи в область наружного отверстия.

Классификация

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Примерно 25—30% всех случаев хронического парапроктита состав­ляют интрасфинктерные свищи. Их также называют подкожно подслизистыми или краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает пря­мым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще (40— 45%). Причём отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным — ход может идти через подкожную порцию сфинкте­ра, через поверхностную, т.е. более глубоко, или ещё глубже — через глубокую порцию. Чем выше по отношению к сфинктеру располо­жен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвлённые ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцо­вый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

В 15-20% наблюдений встречаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишиоректального, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаружива­ются затёки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иног­да воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую, возникает подковообразный свищ.

Клинические проявления

Заболевание протекает, как правило, волнообразно. На фоне су­ществования свища при закупорке наружного отверстия или свище­вого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тка­нью происходит обострение воспалительного процесса. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшатся общее состояние, од­нако рана полностью не заживает, остаётся ранка не более 1 см в ди­аметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные вы­деления, это — наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные, гной­ного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость.

В периоды ремиссий общее состояние больных не страдает, боли не беспокоят, выделений из свища или нет, или они очень незначи­тельны. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время особых затруднений не испытывают. Но всё меняется в период обострений — появляются боли, повышается тем­пература тела, ухудшается общее состояние. Возникновение новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохо­да приводят к появлению нового симптома — недержание газов. Кро­ме того, беспокоят головные боли, плохой сон, снижение работо­способности, отмечаются психические расстройства, снижается по­ловая потенция.

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтра­тами, частыми обострениями воспалительного процесса может при­водить к значительным нарушениям в организме больного. Кроме того, могут возникнуть и местные рубцовые изменения, приводящие к де­формации анального канала и промежности, Рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего может развиться недостаточность анального сфинктера. Ещё одним осложнением хро­нического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубиоиой структуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаем наблюдается озлокачествление свища.

Диагностика

Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обыч­но больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свиша в области промежности или гнойные выделения из области заднего про­хода. При осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно уви­деть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах есть толь­ко внутреннее отверстие со стороны просвета прямой кишки.

При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают состояние наружного свищевого отверстия, его локализацию по отношению к заднему проходу, ис­пользуя при этом принцип циферблата часов — расположение на 3, 5, 6, 11 часах и т.д.

Для свищей прямой кишки, возникших вследствие перенесённо­го острого парапроктита, характерно наличие одного наружного от­верстия. При обнаружении отверстий справа и слева от анального от­верстия следует думать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого- либо специфического процесса (болезнь Крона, туберкулёз, актиномикоз). При осмотре оценивают также количество и характер выде­лений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидным отделяемым желтоватого цвета без запаха. Если при на­давливании на поражённую область гной выделяется обильно, сле­довательно, по ходу свища есть полость (или полости).

Туберкулёзный процесс сопровождается обильными жидкими вы­делениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько. Сви­щевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под ко­жей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление свищей, при этом характер выделений из свища меняется, они ста­новятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре следует также обращать внимание на на­личие деформации промежности, рубцов. Отмечают, анус сомкнут или зияет, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчё­сов и пр. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастер- ных рефлексов путём штрихового раздражения кожи с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить паль­пацией со стороны промежности, т.е. провести бимануальное иссле­дование. При этом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщи­нам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректо-вагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

У всех больных со свищами прямой кишки должна применяться проба с красителем. Для этой цели чаще всего используют 1% раствор метилтионина хлорида. Краска маркирует внутреннее отверстие сви­ща. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсут­ствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении пе- роксида водорода не всегда свидетельствует о том, что связи с кишкой нет, ход может быть временно закрыт. Для уточнения диагноза нуж­но проводить неоднократное промывание свища.

Ещё одно исследование проводят в обязательном порядке при нали­чии свищевого отверстия на коже — зондирование свища. Оно даёт воз­можность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тка­нях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введённого в кишку. Грубые манипуляции неуместны, они не только очень болезненны, но и опасны из-за возможности сделать ложный ход.

Диагностика интрасфинктерного свища достаточно проста: паль­пация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введённый в наружное сви­щевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или проходит к нему в подслизистом слое. Про­ба с краской у больных с такими свищами обычно бывает положи­тельной. Функции сфинктера сохранены. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректо- романоскопия для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразование, неспецифи­ческие воспалительные заболевания и пр.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеет­ся транссфинктерный или экстрасфинктерный свищ прямой киш­ки, лучше дополнить обследование фистулографией. Рентгеновское исследование методом бариевой клизмы (ирригоскопию) обычно ис­пользуют в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями.

При транссфиктерных и экстрасфиктерных свищах прямой киш­ки обследование больного необходимо дополнять ультрасонографией, а также определением функций сфинктера заднего прохода.

Дифференциальная диагностика

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: кисты параректальной клетчатки, ос­теомиелит крестца и копчика, актиномикоз, туберкулёзные свищи, свищи при болезни Крона, эпителиальный копчиковый ход.

При подозрении на озлокачествление свища надёжным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из сви­щевого хода, причём соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвер­гают гистологическому исследованию элементы самого хода.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения свищей прямой киш­ки — хирургический. Само по себе наличие свища служит показани­ем к операции. Конечно, существуют и противопоказания к радикаль­ной операции, в основном, это тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. В то же время, нецелесообразно отклады­вать радикальное лечение надолго, потому что обострение часто по­вторяется, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального жома.

При наличии инфильтратов по ходу свища проводят активную противоспалительную терапию: антибиотики, физиотерапия. Если же процесс протекает без обострений, операцию проводят в плановом порядке. В тех случаях, когда наступил период стойкой ремиссии, операцию следует отложить, потому что в этих условиях нет чётких ориентиров для выполнения радикального вмешательства. Операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлечённых на самом деле в патологический процесс. Операцию следует вы­полнять, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространённые операции при свищах прямой кишки:

• рассечение свища в просвет прямой кишки;

• иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

• иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дрени­рованием затёков;

• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;

• иссечение свища с проведением лигатуры;

• иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального от­дела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.

Выбор метода операции определяется локализацией свищевого хода и его отношением к наружному сфинктеру заднего прохода; сте­пенью развития рубцового процесса в стенках кишки, области внут­реннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операцию рассечения свища в просвет прямой кишки обычно вы­полняют при подслизистых и так называемых краевых свищах, когда ход располагается внутри сфинктера и очень поверхностно. Свищ, как правило, не окружён рубцами, поэтому рассечения свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.

При интрасфинктерных свищах чаще всего применяют операцию иссечеиия свища в просвет прямой кишки. Суть операции заключается в том, что производят рассечение свищевого хода с последующим эко­номным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. При наличии затёков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана.

Операции по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки все­гда сопровождаются рассечением сфинктера заднего прохода. Если нет гнойников в параректальной клетчатке, рубцовый процесс походу свиша выражен умеренно, обычно выполняют иссечение свища с на­ружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-сли- зистых краёв раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание раны без захвата слизистой оболочки и кожи.

В случаях, когда свищ осложнён значительным Рубцовым процес­сом и наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке (часто добывает при рецидивирующем парапроктите), производит иссечение в просвет прямой кишки без ушивания раны (даже частичного), вскрытие и дренирование затёков.

Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и Рубцо­выми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путём иссечения свища с проведением лигатуры (лигатур­ный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по зад­ней полуокружности.

В арсенале хирургических методик при экстрасфинктерных сви­щах прямой кишки есть пластические операции, предусматривающие перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Их выполняют в нескольких вариантах. Отслоённый слизисто-мышечный лоскут низводят вниз или смещают вправо или влево. В том и другом случае ушитое отверстие в стенке кишки оказывается прикры­тым здоровой слизистой оболочкой. Основное достоинство такой пла- сти-ки — ликвидируется внутреннее отверстие свища и при этом не повреждается сфинктер заднего прохода. К сожалению, такие опера­ции не всегда выполнимы; основная причина отказа — рубцовый про­цесс в стенке кишки, не позволяющий мобилизовать жизнеспособный лоскут, и выраженный гнойно-воспалительный процесс.

Прогноз

Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфиктерных приводит к стойкому из­лечению и не сопровождается какими-то серьёзными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транссфиктерные и экстрасфинк­терные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, на­личии затёков и Рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже.

Операции по поводу свищей прямой кишки требуют хороших зна­ний анатомии, физиологии прямой кишки и анального канала и дос­таточного клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специальных стационарах, оперировать их должны специалисты колопроктологи. Срочные операции при обострении хронического парапрок­тита могут выполняться в общехирургических стационарах, но после стихания воспаления радикальное лечение следует провод­ить у специалистов. Слишком большой риск осложнений при этих вмешательствах заставляет осторожно подходить к вопросам хирур­гического лечения свищей прямой кишки.