15. Отграниченные жидкостные скопления (абсцессы, кисты, серомы, гематомы). При-чины их возникновения. Клиника, диагностика, современные методы лечение.

Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, формирующееся вследствие расплавления тканей и образования пиогенной капсулы.

Этиология – стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, бактероиды, микробные ассоциации.

Патогенез – абсцесс в большинстве случаев возникает вследствие экзогенной контаминации, но может быть и результатом эндогенной. Они наиболее часто развиваются в подкожной клетчатке и мышечной ткани, но может возникнуть в любом органе и ткани. Причины, приводящие к развитию абсцесса:

• Открытые повреждения.

• Инородные тела.

• Инъекции, блокады, пункции.

• Гематомы, серомы.

• Гнойно-воспалительные процессы (сепсис, гематогенный остеомиелит, гнойный лимфаденит, гнойный лимфангит, гнойный тромбофлебит, фурункул, карбункул и др.).

По характеру течения абсцесс может быть острым и хроническим.

В начальном периоде формирования абсцесса ограниченный участок ткани инфильтруется воспалительным экссудатом и лейкоцитами. Постепенно, под влиянием ферментов лейкоцитов ткань расплавляется, образуется полость, заполненная гнойным экссудатом. Форма полости может быть как пористой округлой, так и сложной, с многочисленными карманами. Стенки абсцесса в ранней стадии его формирования покрытые гнойно- фибринозными накоплениями и обрывками некротизированной ткани. В дальнейшем, по периферии абсцесса развивается зона демаркационного воспаления, составляющий ее инфильтрат служит основой для формирования пиогенной мембраны, образующей стенку полости. Пиогенная мембрана представляет собой боганый сосудами слой грануляционной ткани. Развитие абсцесса, как правило, заканчивается спонтанным опорожнением и выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или полости организма. Прорыв абсцесса на поверхность тела или в полый орган, при хорошем дренировании гнойной полости и отсутствии грубой капсулы, нередко ведет к ликвидации полости абсцесса путем зарубцовывания. Сравнительно редко абсцесс подвергается инкапсуляции – вокруг абсцесса образуется толстая рубцовая капсула. Иногда абсцессы, возникающие вокруг животных паразитов, подвергаются петрификации. Если сообщение абсцесса с поверхностью тела недостаточно или имеются другие причины, препятствующие спадению стенок полости абсцесса, то, после его опорожнения, формируется свищ – узкий канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием, который соединяет полость абсцесса с поверхностью тела или просветом полого органа. Свищ часто возникает в тех случаях, когда в полости абсцесса содержится инородное тело или секвестры. При некоторых заболеваниях гной может распространяться по межтканевым щелям и скапливаться в местах, отдаленных от первичной локализации абсцесса. Примером являются так называемые холодные абсцессы (натечники), характерные для туберкулеза. При попадании в ткани веществ, вызывающих некрозы (скипидар, керосин), может возникнуть «асептический» гнойник.

Клиника. Над областью гнойника, как правило, отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Однако, при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют. Важным признаком абсцесса, при наличии других симптомов острого воспаления, является симптом флюктуации, симптом зыбления, которые обусловлены наличием жидкости (гноя), заключенной в полость с эластичными – стенками, которая (жидкость) передает толчок в виде волны от одной стенки по всем направлениям. Этот симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а полость абсцесса небольшая или находится в глубине. Существенную помощь в диагностике может оказать пункция полости абсцесса толстой иглой. При значительных скоплениях гноя обычно бывает выраженная общая реакция – повышение температуры тела, слабость, потеря аппетита, изменение состава крови и др. При хроническом абсцессе признаки острого воспаления могут полностью отсутствовать. Необходимо дифференцировать обычный абсцесс от холодного, т.е. натечника туберкулезного происхождения, характеризующегося наличием основного очага туберкулеза, медленным развитием, отсутствием острых воспалительных явлений. Абсцесс следует также дифференцировать с гематомой, аневризмой, сосудистыми опухолями.

Киста́ - патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое.

Виды:

• Ретенционные (возникают вследствие затруднения или полного прекращения оттока секрета из железы в результате закупорки протока микроскопическим камнем, пыльцой или другим микроскопическим мусором, а также пробкой из сгустившегося секрета, сдавлением протока опухолью)

• Рамолиционные (возникают вследствие размягчения мёртвых тканей)

• Паразитарные

• Травматические

• Дизонтогенетические

• Опухолевые

Клинические проявления кисты зависят от типа, локализации, величины, а также характера возникающих осложнений (нагноение, разрыв, озлокачествление). Небольшие кисты могут не давать симптомов. В тех случаях, когда киста создает неудобства, вызывает болезненные ощущения, нарушает функции органа или грозит каким-либо осложнением, производится изолированное удаление кисты или вместе с органом (частью органа).

Гематома — это ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.

К причинам гематом чаще всего относят травматическое воздействие на мягкие ткани – ушибы, удары, защемление, сдавливание и т.д. Основной механизм образования гематом кроется в разрывах кровеносных сосудов. Величина гематомы, тяжесть ее состояния и сроки лечения находятся в прямой зависимости от количества поврежденных сосудов, их размеров и места локализации.

К явно диагностируемым симптомам, характерным для гематом, относятся:

• болезненность;

• наличие ограниченной припухлости в области травмы;

• изменение цвета кожных покровов от красно-лилового до зелено-желтого;

• при внутренних гематомах характерными симптомами являются признаки сдавливания внутренних органов.

Серома (лимфоцеле (ЛЦ)) - скопление лимфатической жидкости в виде объемных образований, возникающее в результате интраоперационного пересечения лимфатических сосудов и скопления лимфы в местах, откуда была удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Послеоперационные ЛЦ являются ложными кистами, так как в их оболочке отсутствует эпителиальная выстилка, а составляющая стенку кисты плотная соединительнотканная капсула формируется из свернувшихся сгустков фибрина, которыми богата лимфа. Стенками ЛЦ являются органы и ткани, между и/или вокруг которых оно формируется.

В патогенезе развития ЛЦ основную роль играют 3 фактора:

I - повреждение лимфатических сосудов или лимфатических узлов с истечением лимфы в замкнутую полость;

II - постоянное поступление большого количества лимфы (увеличение фильтрации лимфы в результате реперфузионного синдрома, венозной недостаточности, тромбоза вен). Это приводит к повышению давления в замкнутом пространстве, появлению полости и расширению ее стенок;

III - содержимое полости (лимфа, лимфатический тромб) препятствует образованию грануляций, что исключает ее зарастание

В клиническом течении ЛЦ наблюдаются различные исходы. При малых размерах происходит их самопроизвольное рассасывание. Увеличение их размеров сопряжено с возможностью формирования вторичных осложнений, таких как гидронефроз, тромбоз вен и/или стойкие отеки верхних и нижних конечностей, развитие кишечной непроходимости, отека мягких тканей, нарушение функции трансплантата, абсцедирование.

Современные методы лечения:

Наиболее безопасными и эффективными методами отграниченных жидкостных скоплений являются малоинвазивные интервенционно-радиологические, выполняемые под одним из видов лучевого наведения и контроля (чрескожная пункция, установка дренажей, аспирация содержимого, введение в полость санирующих и склерозирующих веществ). Из-за риска рецидива (80-90%) и инфицирования (25-50%) простая аспирация применима только при маленьких образованиях.

При больших полостях необходимо применять чрескожное дренирование, эффективность которого, по данным ряда исследователей, составляет 70-100% При рецидивах и/или для достижения более быстрой облитерации полости, возможно применение различных склерозирующих агентов:

- Этанол. Склерозирующий эффект достигается благодаря дегидратации и денатурации белков. Желаемый эффект достигается в 91% случаев против 70% случаев, когда лечение проводилось только путем чрескожного дренирования.

-Повидон-йод. Вызывает склероз путем хелатирования белков и антиэкссудативного действия. Обладает антисептическими свойствами. Эффект достигается в 62-89% случаев.

- Тетрациклин и доксициклин. Приводят к адгезии и фиброзу. Кроме того, доксициклин ингибирует фермент желатиназу, который вызывает воспаление в полостях. Эффективность достигает 93 и 81% соответственно.

-Блеомицин. При местном применении действует как сильный раздражитель и вызывает воспалительную реакцию, способствующую образованию спаек.

-Фибриновый клей или герметик. Используется в различных областях хирургии для гемостаза и как адгезивный агент для сопоставления тканей. Эффективность достигает 75%