дает, но просвет кишки в результате резкого перегиба закрывается.

Такие процессы отмечаются обычно спустя несколько лет после гинекологических операций. Одна из петель тонкой кишки срастается с поврежденной при операции маткой, ее культей или придатками. Другой, относительно частой формой является сращение одной из петель тонкой кишки со стенкой слепой кишки через 4—8дней после аппендэктомии по поводу острого аппендицита, в результате чего возникает ранняя послеоперационная непроходимость.

Оперативное вмешательство при непроходимости в результате перегиба кишки несложное. Кишка остро отделяется скальпелем или нож ницами от места ее сращения. Рекомендуется то место на кишке, которым она была сращена и на котором отсутствует серозный покров, погрузить несколькими поперечными серо-серозными швами. Следует стремиться несколькими швами пе-ритонизировать лишенные серозы участки также и того органа, с которым была сращена кишка (матка, придатки, слепая кишка).

Непроходимость в сочетании с нарушением кровообращения кишки (destructio)

При этом виде непроходимости не только затруднено прохождение кишечного содержимого через просвет кишки, но и кровообращение в кишечной стенке:

В связи с этим перед хирургом стоит задача, с одной стороны, удалить (или обойти) препятствие с пути кишечного содержимого, а с другой—восстановить кровообращение в кишечной стенке или, если это невозможно, удалить нек-ротизированный участок кишки.

Странгуляционная непроходимость (strangula-tlo).Странгуляционная непроходимость —наиболее частый вид кишечной непроходимости. При ней тонкая кишка пережимается или различными конгенитальными связками (Ladd, Ма-уо)у новорожденного или же у детей более позднего возраста тяжем, оставшемся на месте пупочно-кишечного протока. Реже можно наблюдать, что связка, тяж пережимают поперек кишку в одном месте, чаще такой тяж пережимает обе петли кишки и ее брыжейку.

У взрослых сращения могут возникнуть после любой операции в брюшной полости. При этом могут возникнуть тяжистые сращения, которые отшнуровывают кишку, вызывая ее непроходимость. Наиболее частой формой странгуляцион-ной непроходимости является ущемленная грыжа (паховая, бедренная, пупочная), при которой тяж образует замкнутое кольцо, называемое грыжевыми воротами. Подробнее об этом см. стр. 343.

Бывает, что ущемленная грыжа не распознается и больного оперируют по поводу кишечной непроходимости, и лишь в ходе операции выясняется, чем вызвана странгуляция. Сюда чаще

всего следует отнести грыжу запирательного отверстия, ущемленные грыжи области малого таза и ущемленные внутренние грыжи (см. стр.380).

При странгуляционной непроходимости через12—14часа после ее появления в брюшной полости обнаруживается геморрагический эксу-дат, являющийся признаком нарушения кишечного кровообращения. Если тяж, сдавливаясь, препятствует только венозному оттоку, то он в течение короткого времени вызывает цианоз, отек, паралич и некроз кишечной стенки, как полная ишемия, когда нарушается и артериальное кровообращение (Pataky).Если расстройства кровообращения наблюдаются в течение длительного времени, то в брюшину через кишечную стенку проникают бактерии и возникает перитонит. В этом состоянии надежды на спасение больного уменьшаются.

Оперативное устранение странгуляционной непроходимости на первой ее стадии несложно. Задача хирурга освободить кишку и брыжейку от сдавливающего их кольца и предотвратить возможность новой странгуляции.

В случае конгенитальной пережимающей кишку связки или тонкого, шнурообразного послеоперационного тяжа, иногда достаточно одного-единственного движения ножниц, рассекающего этот тяж. Пассивные, толстые тяжи, богатые сосудами, рассекаются между двумя наложенными на них зажимами и перевязываются.

После освобождения странгулированной кишечной петли или петель производится ревизия, определяется их жизнеспособность. Особое внимание обращается на место прохождения странгуляционной борозды. Если кишечная стенка п области ущемления на участке шириной в 1—2мм грязно-серая, истонченная, то соседние участки сшиваются над ней циркулярно узловатыми серо-серозными швами. Накладывание салфеток, смоченных теплым физиологическим раствором поваренной соли, на пропитанную кровью, но еще жизнеспособную кишку и многократное, легкое поколачивание по кишке помогает в ряде случаев вызвать перистальтическую волну. Определение жизнеспособности кишки подробно описано на стр. 349.Если странгулированная петля нежизнеспособна или мы не уверены в ее жизнеспособности, производится резекция кишки. Рекомендуется удалить и здоровые участки кишки длиной до 10смнад и под странгулированным участком, чтобы анастомоз по способу «конец в конец» был наложен между культями, в жизнеспособности которых не осталось никаких сомнений.

Сильно растянутые кишечные петли вызывают иногда желание у хирурга вскрыть просвет и отсосать скопившиеся там много литров инфицированной жидкости. Однако в таких случаях нужно помнить, чтосмертность при операциях по поводу непроходимости возрастает в три раза, если вскрывают просвет кишки.

Вместо этого можно прибегнуть к методу Krisar, После трахеальной интубации больного (чем можно избежать аспирацию) анестезиолог вводит в желудок больного толстый желудочный зонд. Оперирующий хирург протягивает кишку между двумя пальцами, тем самым постепенно выдавливая ее содержимое обратно в желудок, из которого оно опорожняется через введенный зонд. Эта манипуляция может быть легко выполнена без повреждения стенки кишки.

К открытому отсасыванию кишечного содержимого во время операции прибегают только, если кишку и без того приходится вскрывать из-за необходимости энтеротомии (например, непроходимость вследствие закупорки желчным камнем) или резекции (некротизированиая кишка). В таком случае отсасывание производится на участке, и без того подлежащем вскрытию.

После освобождения от странгуляции кишечная стенка в течение нескольких дней восстанавливает свой тонус и успешно справляется с опорожнением скопившегося содержимого естественным путем.

Следующей задачей является предупреждение новой странгуляции. В тех случаях, когда в брюшной полости хирург пересек простой стран-гулирующий тяж, то это и является основным этапом вмешательства. Небольшие участки, лишенные серозного покрова, следует погрузить сшиванием соседних, покрытых серозой участков. Замещать большие дефекты серозы обычно не представляется возможным, материалы, испробованные для покрытия (амнион плода, синтетическая пленка и пр.) на практике себя не оправдали. Эти ткани таят опасность новых сращений, образования новых тяжей.

Встречается, кроме описанного, и такое состояние, рассматривамое как странгуляционная непроходимость, при котором (как правило, после нескольких брюшных операций) между кишечными петлями отмечаются множественные спайки, перегибы, тяжи, некоторые из них могут служить причиной странгуляционной непроходимости. В таком случае, терпеливо продвигаясь систематически в одном направлении (вверх или вниз), распутывают всю тонкую кишку и восстанавливают ее свободную подвижность. Нетрудно при этом найти между сращенными петлями кишки лишенный сосудов рыхлый соединительнотканный слой, в котором ножницами следует производить разделение.

После разделения сращений на кишке остается много участков, лишенных серозного покрова; эти участки снова срастаются, вновь вызывая странгуляционную непроходимость. Повторные же операции имеют значительно более высокую смертность, чем первая операция. Для предупреждения новой непроходимости служитпли-кация тонкой кишки по Noble.После полного освобождения всей тонкой кишки от спаек, продвигаясь от илеоцекальной границы вверх, П-об-разно укладывают петли рядом друг с другом.

Рис. 5-241. Энтеропликация по Noble

Рис. 5-242. Энтеропликация по Child и Path

Длина каждого такого колена приблизительно 15см.В таком положении серозными швами сшивают между собой уложенные петли кишок и брыжейку(рис. 5-241).

Нужно следить за тем, чтобы не возникло внутренних грыжевых ворот, не было возможности для ущемления одной из кишечных петель. Кроме того, не следует слишком плотно пришивать петли кишки друг к другу, особенно на изгибах. Необходимо следить за тем, чтобы кишка могла свободно растягиваться, сокращаться, совершать перистальтические движения. Цель пли-кации —направить сращения, образующиеся в послеоперационный период, в таком направлении, чтобы они не препятствовали свободному пассажу кишечного содержимого.

Childи Pathмодифицировали пликацию no Noble.По их методу кишку почти не приходится шить, желаемого положения можно достигнуть лишь фиксированием брыжейки. Из правильно уложенных петель тонкой кишки швами, наложенными на кишечную стенку, фиксируются только первая и последняя петли. Остальные части прикрепляют, прошивая брыжейку в нескольких местах специальной длинной прямой иглой с тупым концом в форме П, близ места ее прикрепления к кишке. Нити затягиваются лишь настолько, чтобы петли кишки свободно лежали друг возле друга. Первой и последней кишечными петлями обрамляется все тонкокишечное пространство(рис. 5-242).

Непроходимость в результате закручивания кишки (torquatio).Очень редко участок кишки вместе с относящейся к нему брыжейкой так закручивается попродольной оси кишки,что возникает деструкционная непроходимость. Это состояние возникает обычно, когда кишка закручивается между двумя пунктами, фиксированными сращениями.

Операция состоит в освобождении кишки от сращений и ее раскручивании. Некротизиро-ванные участки иссекаются глубоко в пределах здоровых тканей, накладывается анастомоз по способу «конец в конец».

Заворот кишок (volvulus).Редко, но чаще, чем закручивание, встречается заворот кишок —закручивание отрезка кишки вместе с относящейся к нему брыжейкойпо поперечнику.Иногда заворот распространяется только на одну петлю тонкой кишки, в других-случаях им бывает охвачено больше половины кишки; в таких случаях в течение всего нескольких часов развивается чрезвычайно тяжелое общее состояние. Степень закручивания также может быть различной, встречаются самые разные варианты вплоть до двух-трехразового заворота на 360°.Заворот может возникнуть и на сигмовидной кишке, особенно в случае длинной ее брыжейки на тонкой ножке.

Заворот кишок легко распознается. При вскрытии брюшной полости обнаруживается большое количество геморрагического эксудата, после его опорожнения перед оперирующим хирургом открывается совершенно почерневший, некроти-зированный отрезок кишки. Однако обычно нелегко определить, в каком направлении произошел заворот.

Двумя руками, словно мяч, берется и несколько поднимается из брюшной полости весь конгломерат кишки с заворотом, после чего пытаются осторожно вращать его влево и вправо. При этом следят за тем, в каком направлении начинает вращаться «ножка» конгломерата. Устранив заворот, устанавливают, насколько жизнеспособна кишка. Редко бывает, что заворот настолько невелик и продолжался такое короткое

время, что после раскручивания кишка оказывается жизнеспособной. В таком случае резекции кишки не производят. Чаще, однако, тонкая кишка некротизирована на большом участке. Приходится провести резекцию в пределах здоровых тканей, после чего наложением анастомоза по способу «конец в конец» восстановить непрерывность кишечного тракта.

Инвагинация кишок (invaginatio, intussuscep-tio).Под инвагинацией понимается соскальзывание отрезка кишки вместе с относящейся к нему брыжейкой в просвет участка кишки, расположенного ниже. Соскальзывающая часть кишки носит название intussusceptum (invagi-natum),а та, в которую она инвагинируется — intussuscipiens (invaginans).

Наиболее распространенной формой инваги-нации являетсяилеоцекальная,т. е. ьопадание тонкой кишки с узким просветом в слепую кишку с широким просветом. Возникновению такого состояния способствует уже само строение этих кишок (разница просветов). Однако встречается (особенно у детей) и инвагинация одного отрезка подвздошной кишки в другой(илео-илеальная инвагинация),а также двойная инвагинация: подвздошной кишки в подвздошную, а затем — в слепую(илео-илеоцекальная инвагинация). Инвагинированная кишка закупоривает просвет кишки, в которую она соскальзывает, в то время как наружная петля сдавливает внутреннюю. Возникает механическая непроходимость.

Инвагинат включает и брыжейку, его ущемление (странгуляция кольцом просвета воспринимающей кишки) приводит при длительном существовании инвагинации к некрозу и деструкции.

Почти 75°/о всех случаев инвагинации отмечается на первом году жизни, реже —в детском возрасте и несколько чаще —у взрослых средних лет. Инвагинация в грудном возрасте у мальчиков наблюдается в два раза чаще, чем у девочек, причем обращает на себя внимание тот факт, что встречается она обычно у хорошо развитых детей, что может легко ввести врача в заблуждение, поскольку при виде здорового ребенка трудно подозревать наличие у него такого опасного для жизни состояния.

Чаще всего инвагинация отмечается в возрасте от 4^о 10месяцев, в тот период, когда дети переходят с питания молоком на густую пищу. Иных причин этого заболевания в грудном возрасте до сих пор не выявлено.

Иное положение в случае инвагинации у взрослых. В таких случаях всегда можно обнаружить какое-либо патологическое изменение кишечной стенки. При перистальтических движениях этот участок попадает в нижележащую часть кишки, втягивая за собой и определенный отрезок кишки с относящейся к нему брыжейкой. Роль такого «локомотива» чаще всего играет обращенный в сторону просвета кишки Меккелеп

дивертикул, свисающий в просвет полип, при мезентериальном лимфадените —лимфатический узел в илеоцекальной области, липома илеоце-кального угла, липоматоз илеоцекальной заслонки (Kertisz),карцинома слепой кишки или ее фиброма (Lordnd),а также другие виды опухолей.

Инвагинат, особенно у грудных детей, но иногда и у взрослых, хорошо прощупывается, более того, иногда он выпячивает брюшную стенку. Характерно, что инвагинат обычно подвижен, и поэтому определяется в орюшноЙ полости то справа, то слева. Однако, несмотря на это, лапаротомия при подозрении на инвагинд-цию всегда выполняется на правой стороне, иоо—как это уже упоминалось, —чап^ всего ока отмечается в илеоцекальной области.

Ирригоскопия выполняется у больных грудного и дс'1'ского возраста с предельной осторожностью и является не только диагностическим .-:1одом, но может сама по себе иказиТь лечебные

^"1'вие. На pert'n'i-HOBi-комэкране можно проследить, как контрактное вещество вдруг начинает беспрепитственно проникать в нижние отделы подвздошной кмшк.!. Однако попытку проведения такого исследо^дния целесообразно пред-

.-.нять, только если со Ерсмени появления первых симптомов инвагинации прошло короткое время. В запущенных случаях ждать от такого исследования результатов не приходится.

При операции по поводу любой формы инвагинации следует стремиться ликвидировать •состояние деструкционной непроходимости путем как можно меньшего вмешательства и по возможности —без вскрытия просвета кишки.

В большинстве случаев инвагинации как у больных грудного возраста, так и у взрослыхдезинвагинацияоказывается успешной. После вскрытия брюшной полости легко находят кол-басовидный конгломерат, образованный чаще всего восходящей или поперечноободочной кишкой. Ниже инвагината толстая кишка захватывается рукой и, продвигаясь по направлению вверх, из неевыдавливаютинвагинат(рис. 5-243). Ни в коем случае нельзя тянуть кишку кнаружи, так как она может легко порваться.

После полной дезинвагинации производится ревизия кишки, определяется ее жизнеспособность. Небольшие поверхностные повреждения брюшины устраняются наложением нескольких серо-серозных швов. У детей грудного возраста в каких-либо других действиях нет никакой необходимости, хотя отдельные хирурги в таких случаях несколькими серозными швами фиксируют к задней брюшной стенке подвижную слепую кишку и последнюю петлю подвздошной кишки, уложенную вдоль восходящей кишки. Gross, однако, считает это излишним, так как рецидивы возникают очень редко, примерно в 2°/о случаев.

У взрослых после дезинвагинации определяют жизнеспособность кишки и отыскивают патологически измененное образование, которое вызвало

Рис. 5-243. Дезинвигинация при инвагииации кишки

образование «швыгината. По виаможносги ьемсд-л^ч^удаляется полип, рсзсцируе-гся меккелеп ДИийрТнКуЛ, а При Надобности ирСИаВОДШСЯ i. более расширеиппя реьекция кичжи в целях удаления опухоли.

Если же инвагинат увеличен, отечен, а погому провести дезинвагинацию не удается (инвагинат невозможно извлечь через узкое ушемлящее кольцо), или же дезинвагинация успешна, но кишка оказывается необратимо измененной, то весь конгломерат с инвагинатом резецируетсяв пределах здоровых тканей.Непрерывность кишки восстанавливается путем наложения анастомоза, как правило, илео-трансверзостомии.

Непроходимость сосудов брыжейки кишки

Вследствие тромбоэмболии, которая развивается в артериях или венах, кровоснабжающих кишку, возникают расстройства циркуляции крови в кишечной стенке. Об этой патологии в свое время писалВ. А. Оппель.Некроз кишечной стенки приводит к невозможности прохождения кишечного содержимого, так как в некротиэиро-ванной кишке из-за нарушения иннервации возникает непроходимость сосудов. В течение нескольких часов у больного развивается тяжелое шоковое состояние, при отсутствии экстренной помощи он в течение очень короткого времени погибает из-за тяжелейших расстройств кровообращения. При обширном некрозе кишки больной редко доживает до развития перитонита.

Закупорка сосудов примерно в половине случаев эмболического и затем —тромботического происхождения. Облитерация может начаться как в артерии, так и в вене, в этом отношении доля и тех и других примерно равна. Эмболы всегда закупоривают артерию, тромбы же чаще встречаются в венах, но бывает, что тромбоз как вторичное заболевание развивается в склероти-

чески измененных артериях с атероматическими бляшками.

Острая облитерация в верних брыжеечных сосудах (артерии и вене) отмечается чаще, чем в нижних. Картина острого живота, развивающаяся в результате закупорки мезентериального сосуда, обычно появляется внезапно, «как гром среди ясного неба», молниеносно возникают мучительные боли в животе и циркуляторный коллапс.

Оперировать при таком тяжелом заболевании—нелегко. При вскрытии брюшной полости из нее опорожняется большое количество геморрагического эксудата и перед хирургом открываются темно-красные, а подчас и совсем почерневшие некротизированные петли кишки. Первостепенной задачей хирурга является определение локализации закупорки, о каких сосудах идет речь и в каком состоянии находится питаемый ими отрезок кишки.

Поперечноободочная кишка отводится вверх, на передней поверхности последней трети двенадцатиперстной кишки, враво от двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба пальпируются верхние брыжеечные артерия и вена. При толстом жировом слое это возможно только после продольного рассечения листка задней париетальной брюшины вниз от шейки поджелудочной железы и отведения в сторону жировой ткани, а также препаровки верхнебрыжеечных сосудов. Пальпацией этих сосудов можно определить, о какой закупорке идет речь: венозной или артериальной, а также на каком уровне она происходит.

Нелегко оценить и состояние измененного отрезка кишки. Темно-красная, отечная, инфиль-трованная кровью кишечная стенка еще может быть жизнеспособной, если удастся быстро восстановить кровообращение. Наиболее достоверным признаком некроза кишки является утрата серозным покровом гладкости и блеска, а кишкой —тонуса, когда восстановить перистальтику нс удается ни похлопыванием, ни накладыванием салфеток, смоченных в теплом физиологическом растворе.

В случае некроза кишки производится обширная резекция некротизированного отрезка кишки вместе с относящейся к нему брыжейкой. Непрерывность кишки восстанавливается наложением анастомоза по способу «конец в конец». При хорошем общем состоянии больной может перенести резекцию даже до 5мтонкой кишки. Однако следует заметить, что если кроме двенадцатиперстной кишки остается еще 1,5мтонкой кишки и больному удастся перенести острую стадию после операции, то он может жить еще много десятков лет (см. стр. 491).

При острой закупорке мезентериального сосуда, если изменения кишки еще обратимы, можно предпринять попытку прямой радикальной операции: эмболэктомии или тромбэктомии. Ствол верхней брыжеечной артерии отпрепа-ровывается перед шейкой поджелудочной железы. Артерия проходитслеваот верхней брыжеечной

вены, ее правые ветви пересекают вену спереди. Шейка поджелудочной железы мобилизуется, отделяется от задней брюшной стенки и крючком оттягивается кверху, в результате чего артерия может быть освобождена от окружающих ее образований вплоть до места ее отхождения от аорты. Можно выделить три отдела верхней брыжеечной артерии.

От первого отрезкаее отходят:

a. pancreaticoduodenalis inferior )

^со^т^ {часто одним стволом вправо a. colica dextra J J

a. pancreatica media 1 возможно, одним) a. paiicreatica inferior 1 стволом } влево aa. j'ejunales (2 -3 ветви) )

0771второго отрезкаотходят:

a. ileocolica вправо aa. jejunales влево

От третьего отрезка для снабжения кровью тощей и подвздошной кишки только влего отходят:

aa. jejunales et ilei(рис. 5-244).

Одиночный крупный эмбол удалить из верхнего отрезка верхней брыжеечной артерии в первые12часов с момента возникновения эмболии сравнительно легко. Артерия перекрывается ниже эмбола резиновым турникетом или зажимом (см. стр. 774)и затем вскрывается. Эмбол или

Рис. 5-244. Три отдела верхней мезентериальной артерии