Развитие современной хирургии началось в конце прошлого столетия прежде всего на основе деятельности Billrothи его учеников. К началу нового века они в таком совершенстве разработали методику большинства вмешательств, что, по сути, мы проводим их в наши дни почти без изменений.

Значительный вклад в развитие хирургии желудка внесли замечательные русские хирургиП. А. Герцени С. С.Юдин.Большим шагом вперед явилось введение в 1920-е годы сшивающего аппарата Petz,который распространился по всему миру. Однако в англо-саксонских странах продолжалась дискуссия об оперативном лечении пептической язвы, пока в 1943году Drag-stedtи его сотрудники, введением ваготомии не открыли нового пути в хирургии желудка.

Хирургическая анатомия желудка

По своему анатомическому положению желудок является одним из самых доступных для хирурга органов. Он фиксирован в двух точках. Область кардии приращена к задней брюшной стенке и нижнему краю диафрагмы на уровне XI грудного позвонка и левее срединно-сагиттальной плостости. Привратник также приращен к задней брюшной стенке, справа, на уровне 1поясничного позвонка. Остальная часть желудка спереди и сзади покрыта висцеральной брюшиной, несь орган может свободно двигаться между двумя фиксированными точками.

Кровеносные сосуды достигают желудка, как и кишечника, в дупликатурах брюшины. У эмбриона весь желудочно-кишечный тракт вначале представляет собой не что иное, как дорзальную и вентральную дупликатуру. Однако в процессе развития значительная часть вентральной дуп-ликатуры претерпевает обратное развитие, и только на нижнем конце пищевода, на всем желудке и на начальном участке двенадцатиперстной киш-

ки сохраняется вентральная дупликатура брюшины.

Вследствие того, что в ходе эмбрионального развития желудок поворачивается вправо, изменяется и положение дупликатур. Mesogasfrium ventraleпроходит вправо и вверх от малой кривизны желудка к нижней поверхности печени и называетсямалым сальником (omentum minus), илипеченочно-желудочной связкой (lig. hepato-gastricum).Эта связка вверху, у брюшной части пищевода переходит впененочно-пищеводную связку (lig. hepatooesophageum),а внизу, у начальной части двенадцатиперстной кишки —в печс-ночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepato-dliodenale),заканчиваясь у обращенного вправо свободного края последней.

Mesogastrium dorsaleотходит по всей длине большой кривизны желудка. Его верхняя часть — желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastro-phrenicum),а внизу он продолжаетсяжелудочно-селезеночной, желудочно-кишечной связками (lig. gastrolienale, lig. gastrocolicum)ибольшим сальником (omentum majus).Оба листка mesogastrium ventraleразделяются на нижней поверхности печени и покрывают печень в виде Глиссоновой капсулы, а затем по выпуклой поверхности печени переходят в париетальную брюшину передней брюшной стенки в виде meso-hepaticum ventrale(серповидной связки печени). Оба листка mesogastrium dorsaleотчасти непосредственно, отчасти же после охвата селезенки переходят в париетальную брюшину задней брюшной стенки. Верхняя часть mesogastrium dorsale —желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) —раздваивается над дном желудка и в виде lig. coronarium ventriculiохватывает кардию и небольшую поверхность дна желудка, приращенную к нижней поверхности диагфрагмы. На правой стороне кардии два брюшинных листка снова тесно прилегают друг к другу и в видепеченочно-желудочной связки ("lig. hepatogastricum)продолжаются в mesogastrium

ventrale.Кровоснабжение желудка —за исключением его дна —обильное. Главный артериальный ствол, питающий его, —чревный ствол (tr. coeliacus),от которого непосредсвенно отходитлевая желудочная артерия (a. gastrica sinistra). Эта артерия, проходя от верхнего края поджелудочной железы вверх в поджелудочно-желудочной складке, у кардиального края малой кривизны впадает в стенку желудка.

Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) гораздо тоньше левой, она отходит от общей печеночной артерии (a. hepatica communis)или от одной из ее ветвей и через дугу на малой кривизне желудка анастомозирует с левой желудочной артерией.

Сосудистой сетью окружена и большая кривизна желудка: слева —левая желудочно-саль-шковая артерия (a. gastroepiploica sinistra),начинающаяся от селезеночной артерии (a. lienalis), справа —правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra),отходящая от системы общей печеночной артерии. На уровне корня селезенки сосудистое кольцо большой кривизны желудка прерывается. Дно желудка со стороны большой кривизны васкуляризованокороткими желудочнными артериями(аа. gastricae breves);это тонкие сосуды, отходящие от селезеночной артерии и параллельно проходящие к желудку отчасти в составе желудочно-диафраг-мальной, отчасти же —желудочно-селезеночной

Рис. 5-152. Лимфатическая система желудка. 1. Zonacardiaca, ll.zonacoronaria, III. zona pylorica, IV. гопл ^.'istni-epiploica (lextra, V. 7.ona gastroepipinica sinistra

связки. Между их отдельными ветвями нет анастомозов. В кровоснабжении части желудка вокруг кардии участвуетнижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior),отходящая непосредственно от аорты, и нисходящая ветвь нижней артерии пищевода (a. oesophagea).В кровоснабжении всего желудка участвует ещенижняя под-желудочно-двенадцатиперстная артерия(а. рап-creaticoduodenalis inferior;рис. 5-151),отходящая от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия способна транспортировать по ходу всей верхней поджелудочно-двенадцатиперстной и желудочно-двенадцатиперстной артерий достаточное количество крови в ретроградном направлении, что даже после перевязки чревного ствола некроза желудка не наступает.

Венозная система желудка состоит из аркад, идущих вдоль большой и малой кривизны: vv. coronariae ventriculi.Отводящие вены сопровождают артерии и впадают в систему воротной вены (v. portae).Венозное сплетение вокруг кардии соединяет систему воротной вены с системой полых вен, что имеет большое значение с точки зрения портальной гипертонии.

Лимфатическая система желудкаможет быть разделена на пять зон (Szabolcs).По малой кривизне расположены zona cardiaca, zona cnronaria, 7.ona pylorica,а по большой кривизне — zona

gastroepiploica sinistra, zona gastroepiploica dextra (рис. 5-152).Эти зоны нс имеют резких границ и переходят одна в другую незаметно, крупные отводящие лимфатические сосуды на границах зон образуют друг с другом целую сеть анастомозов (Polya, Navratil).

Первыми на пути лимфы, оттекающей от желудка, являются лимфатические узлы по ходу малой и большой кривизны желудка. Затем следуют паракардиальные, пара(ретро)пилоричес-кие, ретропанкреатические лимфатические узлы, узлы в печеночно-двенадцатиперстной связке и вокруг чревного ствола, а также парааортальные и медиастинальные лимфатические узлы.

Что касается хирургических вмешательств, то желудок представляет собой «благодарное» поле деятельности, он легко обнажается и отделяется от соседних органов, значительная часть его поверхности покрыта удобной для наложения швов серозной оболочкой, мускулатура желудка мощная, кровоснабжение обильное. Размеры желудка позволяют в случае необходимости удалять значительную его часть. Практически можно жить нормальной жизнью, имея всего одну треть, одну четверть, а то и только одну пятую часть желудка.

Большой вклад в изучение секреции и функции желудка внес знаменитый русский физиологИ. П. Павлов.

Рис. 5-153. Пилоромиотомия по Ramstedl

лочка и 1—2мм-овыйслой, затем же изогнутым маленьким пеаномтупоразделяют остальные слои мышечного кольца, пока в глубине раны не появится и при разделении последних волокон не выпятится вплоть до серозной поверхности слизистая(рис. 5-153).

Если в результате повреждения слизистой на дуоденальном конце мышечного кольца все-таки оказывается вскрытым просвет кишки, что легко узнается по появлению желчного золотисто-желтого пенистого содержимого, отверстие следует зашить атравматической иглой с 5/0шелком, или же его можно перевязать, захватив небольшим плоским инструментом края раны, после чего покрыть большим сальником. Это не сопровождается никакими серьезными осложнениями; если же мы вовремя не заметим повреждения слизистой, больной погибнет от перитонита. Разделенные слои мышечного кольца обычно не кровоточат, а если и отмечается кровотечение, то оно настолько незначительно, что в течение всего нескольких минут его можно остановить, прикладывая салфетки, смоченные теплым физиологическим раствором. После этого желудок возвращается на свое место в брюшной полости, а брюшная стенка послойно ушивается. В случае повреждения слизистой рядом с привратником на несколько дней вводится дренажная трубка, и через зонд, оставленный в желудке, каждые 1 —2часа следует проводить отсасывание желудочного содержимого.

Гастротомия

Гастротомией называют операцию, при которой по какой-либо причине приходится вскрывать желудок, а затем зашивать этот разрез.

В былые времена гораздо чаще, чем теперь, производилась диагностическая гастротомия. Широкое распространение современных методов