До начала XIXвека повреждения желудочно-кишечного тракта, сопровождавшиеся вскрытием просвета, почти все без исключения имели летальный исход вследствие развития диффузного перитонита в результате заражения выходящим из просвета инфицированным содержимым. В 1826году французский хирург Lembert установил, что больных с такими повреждениями можно спасти, если выворачивающуюся через открытый просвет слизистую ввернуть обратно и зашить отверстие серо-мускулярным швом (т. е. сшить серозную оболочку с мышечным слоем).

Складчатая, имеющая большую поверхность и легко смещаемая слизистая выворачивается из возникшего или образованного отверстия в желудочно-кишечном тракте наподобие губы. Если это отверстие зашить обычным прошивным швом, то слизистая будет прилегать к слизистой (эпителий к эпителию), но, поскольку эти слои не могут плотно прилегать друг к другу, между ними на брюшину попадало бы инфицированное содержимое. При шве по Lembertк серозе прилегает сероза. На поверхности, там, где было повреждение (и наложен шов), сразу же начинается образование серо-фибринозного эксудата, благодаря чему в течение 1—2часов стенки склеиваются и герметически закрывают отверстие.

Во второй половине XIXвека вслед за открытием бактерий была разработана асептическая техника операций, которая позволила хирургам оперировать в брюшной полости. Тогда уже начали не только проводить вмешательства при травмах и повреждениях, но и лечить хирургическим, оперативным путем различные заболевания. За несколько десятилетий брюшная хирургия, особенно же хирургия желудочно-кишечного тракта, получила значительное развитие, став к настоящему времени одной из самых широко распространенных отраслей хирургии.

Все операции на желудочно-кишечном тракте в основном могут быть разделены на два этапа:

1)подготовка к вскрытию просвета полого органа и его вскрытие,

2)наложение шва, закрытие просвета полого органа.

Подготовка к вскрытию просвета полого органа и его вскрытие

После вскрытия брюшной полости следует оценить патологическую картину и принять решение относительно характера предстоящей операции. В большинстве случаев оказывается необходимым вскрытие просвета полого органа, поэтому при изложении техники операции мы подробно описываем эту часть всех желудочно-кишечных операций.

Та часть желудочно-кишечного тракта, на которой будет проводиться вмешательство, выводится из брюшной полости и в большинстве случаев еще до открытия просвета полого органаскелетируется.Под этим понимается перевязка и рассечение дупликатуры брюшины (сальник, брыжейка), относящейся к оперируемой части, после чего обнажается кишечная трубка.

При простомпоперечном рассечениидостаточно скелетировать желудок или кишку на небольшом участке лишь настолько, чтобы после рассечения оба конца приблизительно на протяжении1смбыли свободны от дупликатуры брюшины и их было бы легко погрузить.

Если необходимарезекцияболее значительного участка желудочно-кишечного тракта, то скелетизация производится на более широком участке, чем патологический сегмент. Скелетизация может быть проведена вблизи от стенки оперируемого органа(рис. 5-99а)в случае доброкачественного заболевания или вдали от нее при заболеваниях злокачественных. В таких случаях брыжейка резецируется в форме клина(рис. 5-996),чтобы кровоснабжающий сосуд мог быть

Рис. 5-99. Два метода скелетарования кишки: а) вблизи от кишечной стенки, б) клиновидное — при злокачественной опухоли

Рис. 5-100. Скелетирование кишки: о.) зондом Payr и иглой Deschamps, б) сосудистыми зажимами и в) дис-сектором

может быть проколота диссектором, с' помощью которого проводятся лигатуры(рис. 5-100).

Какой бы из этих способов ни применяли, всякий раз нужно изолировать участок брыжейки: тем уже, чем она толще, и тем шире, чем она тоньше. Перевязку и рассечение брыжейки нужно производить по заранее намеченной линии, по частям.

Просвет кишки вскрываетсятак, чтобы с брюшиной соприкасалось как можно меньшее количество инфицированного содержимого кишки.

Желудочно-кишечный тракт на всем своем протяжении содержит бактерии, число и вирулентность которых увеличивается в направлении от кардии к заднему проходу, как и их па-тогенность.В 1 грамме кала содержится 1 милли-ард бактерий!

Инфекция брюшиныпроисходит при ее соприкосновении с инфицирующим материалом. Чем интенсивнее способность распространения этого материала, тем меньше времени требуется для возникновения инфекции (например, в случае перфорации желудка перитонит развивается в

Рис. 5-101. Применение эластичного кишечного жома по продольной оси кишки

течение 12часов, а при перфорации сигмовид-ной кишки всего через 2часа).

Все операции на желудочно-кишечном тракте сопряжены с опасностью инфекции, причем при операциях на желудке эта опасность меньше, а при операциях на толстой кишке —наиболее велика. Обильной механической очисткой просвет толстой кишки можно почти полностью освободить от бактерий, в то время как бактериальная флора застойной кишки при завороте весьма обильна и вирулентна. Перитонит, развивающийся в результате инфекции этими бактериями, может иметь молниеносное течение.

Еще важнее, чтобы бактериальная инфекция не попала на рану брюшной стенки, так как такая инфекция, которую брюшина может относительно легко преодолеть, в лапаротомической ране вызывает тяжелейшее постоперативное нагноение. Эта цель может быть достигнута благодаря т. н.изоляции брюшины.Та часть желудочно-кишечного тракта, где вскрывается просвет, обкладывается марлевыми салфетками и полосками марли, все это отделяется тем самым от окружающей брюшины. Концы салфеток захватываются инструментами, чтобы случайно они не соскользнули в брюшную полость с петлями кишок и не остались бы затем там после окончания операции.

Многие хирурги, прежде чем вскрыть просвет полого органа, накладывают прямые или изогнутыемягкие зажилы,предупреждая тем самым попадание содержимого кишки с отдаленного участка в рану. Мягкие зажимы кишки применяются при отжатии кишки по ее длине(рис. 5-101) — особенно на толстой кишке —или при поперечном отжатии, обычно на тонкой кишке.

Преимуществом применения мягких зажимов явяется то, что они надежно закрывают путь кишечному содержимому наружу в рану брюшной полости. Имеют они и большой недостаток: закрывают просветы сосудов, проходящих в стенке желудка или кишечника. При слабом зажатии они мешают оттоку венозной крови, вызывая венозный стаз, а при разрезах —сильное кровотечение. Если же слишком сильно зажать зажимом, кишка становится ишемичной, а после снятия зажима начнется кровотечение из раны на кишечной стенке (по линии швов при нало-

жении анастомоза), что может привести к постоперативным осложнениям.

Именно поэтому автор предлагает ограничить применение мягких кишечных зажимов теми случаями, когда приходится иметь дело с кишкой, переполненно.й жидким инфицированным содержимым, например, при кишечной непроходимости. Применение таких зажимов во всех остальных случаях автор считает излишним.

Dickи сотр. рассекают желудочно-кишечный тракт между двумя раздавливающими инструментами. Этот метод имеет* то преимущество, что после снятия инструментов зажатые слои кишечной стенки слипаются, и содержимое не просачивается. Сначала накладывается задний серо-мускулярный шов. Затем, разделив кишечные стенки анатомическим пинцетом, вскрывают просвет и, если нужно, отсасывают содержимое. Расплющенные инструментом края кишечной стенки не кровоточат. При наложении анастомоза размозженные края шириной 3—4ммпрошиваются. Примерно через неделю эти края отторгаются в сторону просвета, тем самым образуется хороший широкий анастомоз. Этот метод рассечения можно применять на любом участке желудочно-кишечного тракта, от пищевода до прямой кишки (Kieninger).

Просвет полых органов желудочно-кишечного Тракта лучше всего вскрыватьдиатермическим ножом,что, с одной стороны, в результате коагуляции белков способствует остановке кровотечения, а с другой —снижает опасность инфекции, поскольку хотя бы по линии разреза убивает бактерии. Конечно, за неимением диатермического ножа просвет полого органа можно вскпыть скальпелем или ножницами.

Стенка кишки приподнимается двумя пинцетами, после чего делается разрез(рис. 5-102а). Разрезав серо-мускулярный слой, ток выключается и диатермическим ножом, использующимся теперь в виде колющего инструмента, прокалывают слизистую оболочку. Таким путем можно избежать возможного взрыва кишечных газов под действием электрической искры. После отхождения газов слизистая также разрезается диатермическим ножом(рис. 5-1026).После вскрытия просвета отсасывается содержимое полого органа. Целесообразно использовать для этого насос с двумя просветами или с наружным резервуаром, тем самым можно избежать присасывания слизистой, вследствие чего прекратилось бы его отсасывающее действие.

При проведении лишь небольшого разреза можно легко ошибиться: разрезав серо-мускулярный слой, часто думают, что вскрыт просвет. Это очень опасная ошибка, так как при ней трубку вводят между серо-мускулярным и слизистым слоями (например, при наложении гастростомы). Чтобы избежать подобной ошибки, после вскрытия просвета желудка или кишечника следует ввести в него инструмент с тупыми концами и убедиться в правильности вскрытия просвета.