Рис. 5-130. Анастомоз «бок в бок», III. Начало заднего ряда непрерывных сквозных швов на границе левой и средней третей просвета

обеих культях кишки накладывается отверстие, которое шире, чем диаметр кишки, но короче первого ряда швов. Кровотечение из краев раны останавливается прикосновением диатермического ножа или же наложением москитного зажима и перевязкой. Кишечное содержимое, выходящее из просвета, удаляет ассистент с помощью отсасывания.

Задний сквозной непрерывный ряд швовнакладывается кетгутом. Задняя стенка мысленно делится на три равные части, обе кишечные стенки

Рис. 5-131. Анастомоз «бок в бок», IV. Достигнув правого угла, продолжают задний ряд непрерывных сквозных швов на передней стенке. Продвигаясь справа налево, у первой трети анастомоза останавливаются и захватывают нить у ее основания москитным зажимом

прошиваются награнице левой и средней трети' нить проходит через слизистый и серо-мускуляр-ный слой —с одной стороны и через серо-муску-лярный и слизистый —с другой (рис. 5-130). Длинную кетгутовую нить завязываютпосредине, чтобы одной нитью можно было продолжать непрерывный сквозной шов в одном, а другой нитью —в другом направлении.

На одной трети задней стенки одной кетгуто-вой нитью накладывается непрерывный шов на правой части этой стенки, вплоть до угла. Достигнув правого угла, продолжают этот шов на передней стенке, продвигаясь на ней справа налево(рис. 5-131).Этот вид шва соответствует шву по Mikulicz,так как стежки накладываются следующим образом:

слизистая— серозасодной стороны, сероза слизистая — с другой, нить затягивается.

Задний сквозной ряд швов, начиная от угла, можно продолжить на передней стенке в форме швов по Schmieden, Pribramили Connell,результат будет один и тот же: передняя стенка вворачивается, серозная поверхность прилегает к серозной поверхности. Прошив одну треть перед ней стенки, непрерывный шов прерывается, но не завязывается, а непосредственно у слизистой нить захватывается москитным зажимом, чтобы шов не расслабился (см. рис. 5-131).После этого в иглу вдевается вторая нить кетгута и на задней стенке слева накладывается задний сквозной ряд швов до левого угла, затем без прерывания продолжают передний сквозной ряд швов вправо, пока не приблизятся к первой нити, захваченной москитным зажимом. Теперь обе нити обращены к просвету. Обеими нитями прошивают в сторону серозы и затем обе нити завязывают друг с другом. После этого меняются изолирующие салфетки, инструменты и перчатки.

В заключение накладываетсяпередний серо-серозный ряд швов',его начинают от одного конца заднего ряда серо-серозных швов и накладывают простыми непрерывными стежками. Достигнув другого конца заднего серо-серозного шва, завершают шов серозного кольца вокруг отверстия анастомоза и с этим завершается сквозной ряд швов.

Пальцами проверяется проходимость анастомоза, затем отверстие в брыжейке закрывается несколькими серо-серозными так, чтобы лишенный серозы участок оказался бы погруженным вглубь.

Анастомоз по способу «конец в бок»

Этот вид анастомоза представляет собой комбинацию двух описанных выше типов. На одной кишечной культе уже заведомо имеется концевое отверстие, на другой боковое отверстие делается в ходе операции. Концевое отверстие рекомендуется преобразовать по типу, как это дела-

Рис. 5-132. Анастомоз «конец в бок». Задний ряд узловатых серо-серозных швов закончен. Просвет толстой кишки вскрывается по продольной оси электроножом посредине гладкомышечного тяжа

ется при сосудистом анастомозе (Szichy,см. стр.786).

Культю кишки с концевым отверстием помещают рядом с другой и накладывают узловатые или непрерывные швы —задний ряд серо-серозных швов (рис. 5-132).

На закрытой еще петле кишки диатермическим ножом делается продольный разрез такой величины, чтобы получить отверстие, соответствующее таковому на другой петле кишки. После всего этого накладывается задний сквозной ряд швов,а затем ипередний сквозной ряд швовв виде узловатого или непрерывного шва. Накладывание анастомоза завершаетсяпередним рядом серо-серозных швов.

После контроля проходимости анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывают отверстие в брыжейке.

Наложение швов сшивающими аппаратами

Хирурги издавна стремились закрывать инфицированный просвет кишки металлическими скрепками. Метод этот имеет множество преимуществ. С помощью соответствующего аппарата металлические скрепки можно наложить одним-единственным движением. Металлические скрепки проще и надежнее стерилизуются, чем любой другой шовный материал. Металлические скрепки не гигроскопичны, не всасывают и не проводят наружу инфицированного кишечного содержимого. Давление, под которым аппарат накладывает скрепки, всегда одинаково.

Первый в мире примененный на практике хирургический сшивающий аппарат был сконструирован в 1908году в Венгрии механиком-инструментальщиком Fischerпо замыслу хирургаНйШ.Этот аппарат применялся в течение длительного времени, но из-за его тяжести не нашел широкого распространения.

Подобный аппарат, но более простой конструкции и с меньшим весом был сконструирован в1924году венгром Petz (рис. 5-133).Этот аппарат получил распространение не только в Венгрии, но и по всему миру, его применение в брюшной хирургии стало повседневным. Аппарат Petz производят двух размеров. Аппарат большего размера используют для закрытия поперечных отверстий в желудке, а меньших размеров — для тех же манипуляций на двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишках. После скелетирова-ния и изоляции участок желудка или кишки с намечаемой линией разреза зажимается между браншами аппарата, концы которых сдавливаются путем закручивания закрутки(рис. 5-134). Вращая колесико аппарата, выдавливают и сжимают размещающиеся в аппарате в два ряда металлические скрепки. П-образные скрепки из сплава меди, цинка и никеля прокалывают стен-

рис. 5-133. Сшивающий аппарат Peti, закрутка и колесико к нему

Рис. 5-134. Применение сшивающего аппарата Petz на толстой кишке. Поворачивая закрутку, сжимают обе бранши, вращением же колесика вводятся прошивные скрепки

Рис. 5-135. Накладывание скрепок аппаратом Petz (а) и законченные два ряда скрепок (б)

кужелудка (кишки) и сдавливаются на проти-воложной бранше инструмента, сжимаясь наподобие скрепок для бумаги(рис. 5-135).Затем бранши раскрываются, аппарат снимается. Скрепки располагаются на стенке желудка (кишки) в два ряда на расстоянии 8ммдруг от друга, после этого прошитый орган рассекается между скрепками диатермическим ножом или ножницами(рис. 5-136).Возможное кровотечение останавливается прошиванием.

Образованный аппаратом Petzряд скрепок заменяет сквозной шов, так что после этого достаточно наложить один ряд серо-серозных швов. Новым достижением в истории сшивающих хирургических аппаратов явилось применение

Рис. 5-136. После прошивания аппаратом Petz толстая кишка перерезается электроножом между двумя рядами скрепок

советских аппаратов новой конструкции, получивших самое широкое распространение. Эти аппараты настолько практичны, что для их распространения понадобилось самое короткое время. США закупили лицензию на производство этих аппаратов, которыми пользуются многие американстие хирурги и хирурги других стран.

Названиями этих аппаратов служат начальные буквы слов, обозначающих цель их применения, а цифра рядом с этими буквами указывает на длину получаемого ряда швов в миллиметрах или сантиметрах. Все аппарты работают с П-образными танталовыми скрепками, которые заранее закладываются в аппарат, как и в случае аппарата Petz.Размеры скрепок различных аппаратов неодинаковы. Тонкие скрепки имеют толщину стенки всего в 0,2—0,3мм,а длина боковых веточек буквы П всего 4—5мм.Тантал, из которого эти скрепки изготовляются, еще более индифферентен для тканей, чем сплав металлов(F. Lanyi).

Аппарат УКЛ-60 и УКЛ-40(аппарат для уши-вания корня легкого,рис. 5-137).Сконструирован для сквозного ушивания корня легкого, но первоначальная область его использования сильно расширилась. Сейчас аппарат применяется во всех случаях и во всех областях, когда речь идет о простом ушивании. Кроме своего первоначального назначения, он применяется при клиновидной резекции легкого, при резекции хвоста поджелудочной железы, особенно же —для поперечного сшивания тонкой и толстой кишок. Его охотно применяют и при резекции желудка для наложения сквозного ряда швов на культю

Рис. 5-137. Аппарат УКЛ для сшивания двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок, а также и легких

двенадцатиперстной кишки. Эти моменты показаны на наших иллюстрациях.

Перед началом операции хирургическая сестра заряжает скрепками аппарат. Скелетирован-ная часть двенадцатиперстной кишки подводится под бранши аппарата, после чего обе бранши аппарата сжимают, до тех пор пока линия одной бранши не попадет между двумя линиями на другой бранше или —при более новом типе аппарата —пока не встанет на определенное место пружина аппарата. Ткань, находящаяся между двумя браншами, настолько сплющивается, что скрепки длиной в 4,8мммогут полностью охватить всю эту ткань. После открытия предохранителя бранши аппарата польностью сжимаются, П-образные скрепки проходят через обе стенки двенадцатиперстной кишки и от нажима на противоположную браншу из П-образной принимают В-образную форму(рис. 5-138).

Желудок, на стенку которого накладывается зажим, отсекается по бранше аппарата УКЛ-60(рис. 5-139),после чего аппарат снимается. Получается Тонкая и прочная двойная линия скрепок, край двенадцатиперстной кишки толщиной в2—3мм,который легко может быть погружен несколькими узловатыми серо-серозными швами. Большим преимуществом аппарата является то, что при прошивании скрепками «расходуется» лишь очень незначительная часть стенки двенадцатиперстной кишки и остается достаточно места для наложения серо-серозных швов даже на короткой задней стенке(рис.. 5-140).

Этот же аппарат можно с успехом применять при резекции тонкой кишки, гемиколэктомии и прочих операциях на толстой кишке, сопровождающихся резекцией, для наложения поперечных швов. Если имеется несколько магазинов со скрепками, то нужно лишь заменить использованный магазин на заряженный, после чего можно шить аппаратом снова.

Аппарат УКЖ-8(аппарат для ушивания культи желудка)(рис. 5-141).Этот аппарат принципиально отличается от аппарата Petz,так как

с его помощью на стенку желудка может быть наложено два ряда швов: сначала сквозной,я затем серо-серозный, т. е. он полностью заменяет ручное сшивание.

В аппарате скрепки находятся в два ряда. Скрепки близлежащего к нам ряда меньше по величине, ими накладывается сквозной шов-Второй ряд —больше, ими накладывается серо' серозный шов. Скобки устанавливаются с помощью специального затвора для их установки.

После выделения на скелетированном желудке отмечается линия разреза и по ней накладывается аппарат. С помощью крыльчатого болта

Рис. 5-138. П-образные скрепки аппарата УКЛ проникают двумя рядами через переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки (а), при сжатии бранш аппарата они В-образно сжимаются (б)

Рис. 5-139. Двенадцатиперстная кишка перерезается скальпелем вдоль стенки аппарата УКЛ

до отказа закручиваются и сжимаются бранши аппарата. Через желудочную стенку проводят две длинных фиксирующих иглы.

После этого на стенку желудка накладывается первый сквозной ряд скрепочных швов, после чего дистальцая часть желудка отсекается вдоль бранши аппарата(рис. 5-142).Развинчиванием крыльчатого болта несколько разводятся бранши аппарата, лишь настолько, чтобы можно было бы проконтролировать наложенный ряд скрепочных швов и установить, есть ли кровотечение между скрепками или нет. Желудок при этом не выскальзывает из-под аппарата, так как его удерживают фиксирующие иглы. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то, вводя москитный зажим между траншами аппарата, сосуд зажимают и перевязывают.

Затем, проникая между браншами аппарата штыковидным шпателем, глубоко инвагинируют сквозной скрепочный шов желудка в прокси-мальную часть культи желудка(рис. 5-143).Это сделать просто, так как желудок удерживается двумя иглами, между которыми и производится инвагинация. В таком положении крыльчатым болтом опять сжимают, бранши аппарата, и приступают к наложению второго, серо-серозного, ряда швов. Затем две фиксирующих иглы удаляются, развинчиванием крыльчатого болта открываются бранши, аппарат снимается, из-под ряда серо-серозных швов вынимается шты-ковидный шпатель. На конце культи желудка получается прямой и точный серо-серозный ряд швов, который вручную наложить невозможно. Серозный «шов» отсутствует только там, где был извлечен штыковидный шпатель, это небольшое отверстие ушивается одним серо-серозным стежком вручную(рис. 5-144).Аппарат накладывает швы красиво, ровно и очень быстро.

Ряс. 5-140. Погружение культи даенадцатиперстной кишки, прошитой аппаратом УКЛ, серо-серозными швами (а).. На поперечном сечении: наложение серо-ссрозных швов (б) и завязывание нити поверх скрепок (в)

Новым представителем группы советских сшивающих аппаратов являетсяаппарат КЦ(аппарат для кишечно-циркулярного шва)(рас. 5-145). С его помощью одним-единственным движением может быть наложен анастомоз как по способу «конец в конец», так и по способу «конец в бок». Разновидность аппарата с более тонкими браншами называют ПКС и применяют главным образом для сшивания пищевода. У аппарата, по форме напоминающего ректоскоп, две бранши. одна из которых трубовидная, а другая —стержневая —имеет на конце полукруглую головку. Размеры этой головки соответствуют диаметру трубчатого стержня. В стенке трубки находятся танталовые скрепки. Напротив расположены пластины, к которым эти скрепки при сжатии прижимаются, после чего приобретают В-образ-ную форму. Двигающийся вперед и назад циркулярный нож обращен к пластмассовой сменной пластине, предохраняющей его режущую поверхность.

Аппарат КЦ (ПКС) может успешно применяться при операциях на пищеводе, желудке, тонкой, толстой и прямой кишках. Аппарат выпускается различных размеров(Ю. Я. Грицман).

Аппарат со стволом малых размеров(тонкоствольный) пригоден для

—наложения эзофагогастростомы после резекции кардии (по способу «конец в бок»),

—наложения эзофагоеюностомы по способу «конец в конец» и «конец в бок» после тотальной гастрэктомии,

Рис. 5-141. Сшивающий аппарат УКЖ: вид спереди (а) и вид сзади (б)

— наложения анастомоза по способу «конец в конец» после резекции тонкой кишки.

Аппарат со стволом более крупных размеров (широкоствольный) пригоден для

— наложения анастомоза по способу «конец в конец» после резекции толстой кишки,

— наложения сигмоидоректостомы по способу «конец в конец» после передней резекции прямой кишки.

Использование аппарата КЦ мы иллюстрируем напримере наложения с его помощью анастомоза тонкой кишки по способу «конец в конец». Две бранши аппарата вставляются друг в друга, но не сжимаются. Примерно в 10смот намечае-

мого места анастомоза делается небольшое отверстие на тонкой кишке и через него вводят аппарат и продвигают его вперед, пока головка аппарата не появится в разрезе будущего анастомоза.

Затем аппарат продвигают дальше и на его головку нанизывают второй отрезок будущего анастомоза. Первый и второй концы кишки стягиваются кисетными швами(рис. 5-146).

Винт на штанге торцовой части аппарата завинчивают до появления на конце штанги контрольного отверстия. К этому времени бранши в настольной части прижаты друг к другу, не раздавливая ткани зажатой между ними кишечной

Рис. 5-142. Желудок рассекается скальпелем непосред-гтвеннп вппль Прянши аппарата УКЖ

Рис. 5-143. Между браншами аппарата УКЖ инвагини-руют первый ряд скрепочных швов штыковидным металлическим шпателем

Рис. 5-144. После наложения аппаратом УКЖ двухрядного шва извлекают штыковидный металлический шпатель и закрывают образованное им отверстие серо-серозным швом

Рис. 5-145. Аппарат КЦ для сшивания пищевода, тонкой, толстой и прямой кишок

стенки, расстояние соответствует тому, которое необходимо для наложения скрепок (около 2мм).

После открытия предохранительного клапана несколько раз сильно сжимают обе рукоятки аппарата, при этом:

1)танталовые скрепки внедряются через ввернутый край двух кишечных петель, наталкиваясь

на противоположную головку, сгибаются, приобретая В-образную форму,

2)циркулярный нож прорезает просвет анастомоза в пределах круга скрепочных швов(рис. 5-147).

Скрепочный ряд швов покрывается еще одним рядом швов, второй серо-серозный ряд швов на-

Рис. 5-146. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом КЦ, 1. Натягивание обоих концов петли кишки на трубчатый стержень аппарата

Рис. 5-147. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом КЦ, II. Накладывание танталовых скрепок и действие круглого ножа

кладывается вручную. По мере вращения аппарата вместе с ним вращаются и обе кишечных петли, так значительно легче наложить узловатый циркулярный серо-серозный ряд швов: место нового стежка при вращении продвигается вперед навстречу накладываемому шву.

Рис. 5-148. Применение сшивающего аппарата КЦ в ходе резекции кардии

Рис. 5-149. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэк-томии, выполняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, 1. Способ применения сшивающего аппарата

После завершения анастомоза винт аппарата раскручивается, аппарат снимается. Продольное отверстие, через которое вводился аппарат, ушивается в поперечном направлении.

В отдельных случаях несколько отступают от вышеописанного хода операции, однако основ-

Рис. 5-150. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэк-томии, выполняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, II. После снятия сшивающего аппарата отверстие, в которое он вводился (А), используется для наложения Y-образного анастомоза по Roux

ной принции применения аппарата остается неизменным.

При передней резекции прямой кишки аппарат КЦ вводится через заднепроходное отверстие, с его помощью накладывается анастомоз между сигмовидной и прямой кишками по способу «конец в конец» (см. рис. 5-371).

После резекции кардии проксимальная культя желудка закрывается двухрядным швом. Через небольшое отверстие в антральной части желудка вводится тубус аппарата КЦ. Там, где он упирается в стенку желудка, делают небольшое отверстие скальпелем. Через это отверстие вводится головка со стержнем. На головку с помощью швов натягивается конец пищевода, кисетный шов на стенку желудка не накладывается(рис. 5-148).Дальнейший ход операции уже был описан выше.

Подобным образом поступают и в тех случаях, когда после тотальной гастрэктомии необходимо наложить анастомоз по способу «конец в бок» .между пищеводом и подтянутой кверху кишкой (боковой поверхностью двойной петли тонкой кишки или ее петли в виде трубки)(рис. 5-149). Отверстие на кишке, служащее для введения аппарата, используется и для наложения Y-образногоанастомоза по Roux (рис. 5-150)или энтеро-энтероанастомоза по Braun.

416