Вопрос о том, какие операции могут быть отнесены к этой группе, решается обычно на основе простой договоренности, условно. Дело в том, что взабрюшинном пространстве расположены и такие органы, как поджелудочная железа, почки и мочеточник, а также некоторые отделы толстой кишки, и все-таки операции на этих органах мы рассматривали в специальных главах. В этой главе речь пойдет о заболеваниях и об операциях таких образований, которые расположены в забрюшинном пространстве и обычно (но не всегда!) оперируются изэкстраперитонеального доступа.

Операции на надпочечниках

Надпочечники (glandula suprarenalis)образованы двумя видами разнородных тканей.Кора надпочечников (cortex)имеет мезобластическую природу и состоит из трех слоев (снаружи кнут-ри): zona glomerulosa, zona fasciculata, zona reti-cularis.Мозговая часть (medulla)представляет собой составную часть симпатической нервной системы и состоит преимущественно из хромаф-финовых клеток (окрашивающихся солями хрома в темный цвет). Каждый составной элемент имеет свою функцию, которая состоит в продуци-ровании определенных гормонов или их групп. Хирург, как правило, имеет дело с патологическими состояниями, вызванными избыточной продукцией цитоспецифических гормонов. В таких случаях отдельные типы железистых клеток в результате аденомы или диффузной гиперплазии секретируют в кровообращение чрезвычайно ббльшие количества производимых ими гормонов. На основе такого избыточного продуцирования гормонов возникают соответственно очерченные патологические картины заболевания.

Синдром Conn

Клетки гломерулярной зоны производят альдо-стерон,важнейший из минералокортикостерои-

дов. В 1955году Connвпервые описал первичный альдостеронизм, для которого характерны следующие симптомы:

— незначительное повышение кровяного давления,

— повышенное содержание альдостерона в плазме, моче (и особенно в надпочечной вене),—гипокалиемия,

(иногда нормокалиемия) алкалоз,—гипохлоремия—гипернатремия,

— нормальная ренальная ангиограмма и нормальная активность ренина.

Синдром Connиграет роль в этиологии примерно 1°/о всех заболеваний, связанных с гипертонией, и встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Он отмечается главным образом на четвертом и пятом десятилетии жизни.

01йги Vecseiна основании собранного ими значительного материала (284случая) нашли, что в 85°/о случаев патологической основой таких заболеваний является аденома, в ll°/„случаев — гиперплазия, в 2°/о —карцинома в гломерулярной зоне, а в 2°/о —надпочечники имели нормальную структуру. Опухоль, как правило, маленькая, не более 3смв диаметре, а потому выявить ее даже с помощью ангиографии (лум-бальная аортография) очень трудно. Правильный диагноз может быть надежно поставлен только путем селективной флебографии надпочечной вены и анализа содержания альдостерона во взятой из этой вены крови. Гипокалиемия, которую раньше считали самым важным симптомом, отмечается не всегда, но Underв одном случае (у 22-летней женщины) отметил гипокалиемию такой высокой степени, что она вызвала даже преходящий тетрапарез.

Лечениепоказанохирургическое:аденома вылущивается, или же проводится удаление гипер-плазированного надпочечника (возможно, даже двустороннее). В ходе операции «коннома» появляется в виде золотисто-желтого образования.

Феохромоцитома

Хромаффиновые клетки мозговой части надпочечников производят катехоламины (адреналин и норадреналин).Исходящая из хромаффи-повых клеток симпатоадренальной системы опухоль, производящая катехоламины, феохромоцитома известна давно. Ее называют также хромаффиномой и параганглиомой, поскольку

она может исходить из хромаффиновых телец (параганглионов), рассеянных вдоль всей симпатической нервной системы. Однако в 80°/о случаев феохромоцитома локализуется в надпочечниках, в 5°/о она злокачественно перерождается, в 60°/о случаев правосторонняя, в 30°/о случаев левосторонняя, а в 10"/оглучаев —двухсторонняя или множественная. Опухоль, как правило, нс-большая, обычно ее вес меньше 200г, но самые маленькие опухоли вызывают самые тяжелые симптомы. Встречается это заболевание главным образому взрослых, вмолодомвозрасте, менее 5"/„ всех случаев приходится ее встречать у детей.

Клиническая картина соответствует классическому физиологическому симптомокомплексу повышенного воздействия катехоламинов:—гипертония,—сердцебиения, тахикардия,—бледность из-за сужения сосудов кожи,

потливость,—ускоренный обмен веществ,—гипергликемия, гликозурия,—эмоциональная лабильность, головные боли. Гипертония проявляется или приступами, или же носит постоянный характер. У взрослых встречаемость обеих форм одинакова. В детском возрасте гипертония в 90°/„ случаев носит постоянный характер. Патогномоническим признаком является наличие в суточной моче более чем300мкгкатехоламина (нормальное его количество 20-100мкг).

В случае затруднений при постановке диагноза применяют провоцирующий тест. Если давление у больного ниже 170/110ммрт. ст., то исследуют, повышается ли оно под действием гистамина, если же давление выше 170/110ммрт. ст., то проверяют, снижает ли его фентоламин (регитин). Результаты пробы после быстрого внутривенного введения 0,05мггистамина следует считать положительными, если систолическое давление повышается примерно на 60,а диастолическое на 40ммрт. ст. Положителен результат и тогда, когда регитин (быстрое внутривенное введение5мг)в течение 5минповышает систолическое давление примерно на 40,а диастолическое на25ммрт. ст. (Werning).

Феохромоцитома —обильно васкуляризован-ная, плотная, круглая, инкапсулированная опухоль, которую в большинстве случаев можно успешно выявлять путем высокой аортографии. Не вызывает трудностей ее диагностика и при боковой локализации. Аортография выявляет и экст-расупраренальную хромаффиному (параганглио-му) по одну или другую сторону от брюшной аорты.

Лечениепоказанохирургическое:при одностороннем процессе (90°/„ случаев) удаляется надпочечник, в котором локализована опухоль. При двухсторонней опухоли следует стремиться вылущить опухоль из надпочечника, сохранив ин-тактную его кору.

Раньше операция сопровождалась большой опасностью, поскольку в ходе манипуляций на