Первые неуверенные шаги в области проведения резекции печени были предприняты еще в прошлом веке, в эпоху становления брюшной хирургии. В 1870году Brunsудалось провести успешную атипичную резекцию печени солдату, раненному в печень во время франко-прусской войны. В 1886году Linsи Escherуспешно удалили яз печени 67-летней больной солидную опухоль размером с грецкий орех. В 1887году Lan-genbuchудалил из доли печени опухоль весом в370г,после чего больной выздоровел. В это время врачам была уже известна макро- и микроскопическая анатомическая структура печени, хирургическая же анатомия этого органа еще не была достаточно изучена.

Последующее изучениехирургической анатомии печениобусловило и большие возможности в хирургии этого органа. Нелегко было разобраться в дольчато-сегментарной структуре огромного, бесформенного органа весом в полтора килограмма, состоящего из множественных внутренних билио-васкулярных разветвлений. История развития резекции печени в какой-то мере подобна истории резекции легкого. После первых атипичных резекций здесь также были разработаны т. н. типичные резекции -основанные на принципах хирургической анатомии —ло-бэктомия и сегментарная резекция. Эти вмешательства и в наши дни составляют основу как хирургии печени, так и легких. Однако «анатомическая резекция» часто сопровождается потерей большого количества интактной печеночной ткани, поскольку обычно изменения, по поводу которых производится операция, распространяются не в соответствии с анатомическими границами этого органа. Наряду с этим и сегментарная структура печени гораздо менее выражена и определена, чем это имеет место в ткани легких.

Все это и объясняет, почему в последнее время в хирургии печени и легких опять на передний

план выдвинулись атипичные резекции как полноправное вмешательство наряду с резекциями анатомическими.

Хирургическая анатомия печени

Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangu-lare dext. et sin.).В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis),но формирующиеся таким образом части, названные понаружному описаниюправой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основаниивнутренней, билио-васкулярнойструктуры.И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis,остаток эмбриональной пупочной вены).

Сегментарная структура печени много и многими изучалась на коррозийных препаратах и на контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских исследователей следует назвать таких, какKadar, Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvaryи Faller. Общепринятую в настоящее время модель структуры печени разработал вьетнамский ученыйТоп That Tang (1939)и в тесном сотрудничестве с ним представители французской школы, прежде всегоCouinaud (1954).Анатомия печени весьма полно представлена в трудахВ. Н. Тонкова.

Согласно этому, в печени(а не по ее наружной поверхности) выделяются две доли. Пограничная линия между этими долями проходит справа от

Сегментарная структура печени определяется внутренними билио-васкулярными разветвлениями, как структура легких бронхо-васкулярными разветвлениями. Однако анатомическая структура печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот печени ответвляются три различных образования (желчный проток, печеночная артерия и воротная вена), в то время как от ворот легких отходят только два образования (бронх и легочная артерия). У печени выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую вену собирается кровь из печеночных вен.

Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются вего центре,аветвилегочныхвенотходят споверхностиэтого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4брон-хо-васкулярных стебля, но разветвления только3межсегментных легочных вен.

Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот еебилио-васкулярныестебли проходят сначала в2доли, затем в 4бисегмента, а затем в центры8сегментов, следовательно, они всегдапарные (рис. 5-488). Собирающие вены непарные,три главные вены здесь —это левая печеночная вена (поfissure laterale gauche),средняя печеночная вена

Рис. 5-487. Сегменты печени: а) вид сверху и б) вид внизу

Рис. 5-488. Парное билио-васкулярное разветвление

(по fissure principale)и правая печеночная вена (по fissure laterale droite).В месте их впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают толщины пальца(рис. 5-489).

Эта анатомическая структура представляет трудности для хирурга лишь постольку, по-