Таблица 5-15. Показания к проведению резекции печени на материале 222 резекций печени, проведенных Ton That Tung за полгода

чение показано только хирургическое, как правило, выздоровление возможно только после резекции левой доли печени. Эти данные объясняют, почему хирурги стран юго-востока проводят настолько больше резекций печени, чем хирурги европейского континента.

Для иллюстрации приводим еще и данные вьетнамского хирурга Ton That Tungотносительно тех показаний, по которым он заполгода выполнил 222 резекции печени (!)(таблица 5-15).

Техника выполнения резекции печени

К резекции печени следует тщательно подготовиться. Прежде всего в верхнюю конечность следует ввестидве венозные канюлидля быстрого переливания крови. Канюли вводятся в вены верхней, а не нижней конечности потому, что кровь, перелитая в нижнюю конечность, во время операции через нижнюю полую вену выливалась бы в брюшную полость.

Для проведения резекции левой доли больного укладывают на спину. Брюшная полость вскрывается правосторонней парамедиальной лапаротомией. В случае надобности разрез в правом VI межреберье может быть продолжен в форме клюшки и на правую сторону грудной стенки.

Для правой лобэктомии больного немного поворачивают влево. Брюшная полость вскрывается правосторонней верхней трансректальной или же широкой правосторонней паракостальной лапаротомией. Разрез продолжается и на реберную дугу, в VIIIили IXмежреберье выполняется торакотомия, немного рассекается и диафрагма. Брюшной и грудной разрезы образуют в целом Т-или Y-образнуюформу.

После ориентации в брюшной полостимобилизуют подлежащую резекции долю,отсекая фиксирующие ее связки. Для освобождения левой доли(рис. 5-491)следует перерезать круглую, серповидную, треугольную левую венечную связки печени до нижней полой вены, а также пече-

Рис. 5-492. Мобилизация правой доли печени

ночно-желудочную связку. Захватывая за отсеченную круглую связку, левую долю можно хорошо поднять из глубины брюшной полости.

Освобождение правой доли печени(рис. 5-492) значительно сложнее. Большая доля вращается влево и к средине. Отсекается правая треугольная связка печени, и в ходе вращения к средине печень отделяется от диафрагмы, до полой вены. Нужно следить за тем, чтобы в ходе этого не повредить правый надпочечник и его сосуды, а также нижнюю полую вену, в которую независимо от крупной печеночной вены вливается6—8коротких парных вен (диаметр их достигает2-4мм1).

Между «восточной» и «западной» школами существует коренное расхождение в отношении метода проведения собственно резекции.Мы не считаем себя компетентными решить вопрос о том, какой метод лучше, а потому описываем и тот, и другой.

Резекция печени по «западному» методу

Современную хирургическую технику, основывающуюся на современной концепции анатомического строения печени, разработали во Франции Lortat-Jacob,в США Ochsner, Beattieи многие другие хирурги. Суть метода состоит в анатомическом препарировании ив экстрапеченочной перевязке билио-васкулярных образований.Этот метод отвечает принципу, действующему во всех отделах хирургии: перед резекцией органа его нужно скелетировать, анатомически отпрепаро-вывать подходящие к нему сосуды, дважды перевязать их и после этого перерезать. И все-таки нельзя быть уверенным, что в хирургии печени именно эта техника даст наилучшие результаты. Суть вмешательства такова.

Левосторонняя лобэктомия.Тщательно отпре-паровываются образования ворот печени. Слева проходит печеночная артерия, справа от нее — печеночный проток, между ними и позади них — воротная вена. Все три образования в воротах печени образуют бифуркации(рис. 5-493).Идущая к левой доли печени печеночная артерия и главные ветви воротной вены, а также выходящий оттуда желчный проток отсекаются между двумя лигатурами. После перевязки сосудов цвет печени меняется, коричневая окраска переходит в лиловую. Граница между двумя видами окраски и есть линия резекции, которая проходит справа от серповидной связки печени и тянется от дна желчного пузыря до левого края нижней полой вены.

По этой линии скальпелем отсекают Глиссоно-ву капсулу. Затем по старому классическому методу «гильотинной» резекцией отсекают одну долю от другой. Несмотря на тщательную обработку ворот печени в таком случае возникает большое

Рис. 5-493. Перевязка образований в воротах левой доли печени

Рис. 5-494. Разделение печени

Рис. 5-495. Перевязка левой печеночной вены

кровотечение, которое можно остановить только прошиванием крупными стежками. Именно поэтому и сторонники классической резекции заимствовали у восточных хирургов часть их методики. Согласно этому ход операции таков: после отсечения Глиссоновой капсулы паренхиму печени ручкой скальпеля или пальцами отделяют путем отдавливания (finger fracture method).Ручка скальпеля или палец хирурга наталкивается на крупные сосуды и желчные пути, которые перед перерезкой перевязываютвнутри паренхимы (рис. 5-494).Продвигаясь спереди назад, приближаются к нижней полой вене и левой печеночной вене, которая открывается в нижнюю полую вену еще в паренхиме печени. Самой трудной частью операции является перевязка печеночной вены(рис. 5-495).

Правосторонняя лобэктомия. Образования ворот печени здесь тщательно отпрепаровываются.

Желчный пузырь подлежит удалению вместе с правой долей печени, поэтому он также отпрепа-ровывается, между лигатурами перерезается артерия желчного пузыря и пузырный проток. Затем в воротах печени одну за другой перевязывают и перерезают артерию правой доли печени, ветвь воротной вены и печеночный проток. После перевязки сосудов становится четко видимой демаркационная линия, по которой и нужно разделить две доли.

Глиссонова капсула отсекается скальпелем, а печеночная паренхима отделяется ручкой скальпеля или пальцем хирурга. За огромной правой долей препаровка правой печеночной вены еще более затруднена, как и ее перевязка и перерезка. Все это можно выполнить двумя путями. После обработки образований ворот печени и отделения выпуклой поверхности печени от диафрагмы вся печень переводится влево и к средине, при этом стремятся получить доступ к правой печеночной венесправа-снаружи.Правая печеночная вена открывается в нижнюю полую вену наиболее высоко из всех трех печеночных вен: непосредственно под верхним краем печени. Это и самая толстая из трех печеночных вен.

При отведении печени влево нужно следить за тем, чтобы не перегнуть нижнюю полую вену,

Рис. 5-496. Резекция правой доли печени