Датой рождения хирургии желчных путей можно считать 1882год, когда Langenbuchпроизвел первую антеградную (от дна)холецистэкто-мию.Разработка операций на внепеченочных желчных ходах в конце прошлого—начале этого столетия прежде всего связана с именем Kehr. Вто время б^ло разработано большинство основных технических приемов операций на желчных путях, сохранившихся до настоящего времени. С ростом числа операций на желчных путях участились случаи оставления камней, не замеченных во время вмешательств, что служило причиной послеоперационных осложнений. Это объяснялось главным образом тем, что идентификация анатомических образований (при множестве их вариантов) и патологической ситуации (остался ли камень) лишь визуально и путем ощупывания во время операции было ненадежным.

Новую эпоху в хирургии желчных путей открывает Mirizziв 1931году введениемхолангио-графии на операционном столе,т. е. заполнения желчных путей рентгеноконтрастным веществом во время операции. На получаемой таким путем рентгенограмме видны внутри- и внепеченочные желчные пути, их анатомические варианты и в ряде случаев —оставленные камни и пр.

Дальнейшим развитием хирургии желчевыво-дящих путей мы обязаны Caroli,который в 1942 году ввел радиоманометрию, применяемую и в наши дни. В функционировании желчных путей важную роль играет два сфинктера: сфинктер Люткенса (в пузырном протоке), который обеспечивает ток желчи в двух направлениях, и сфинктер Одди, пропускающий желчь только в одном направлении. Оба вентиля выполняют физиологическую роль создания определенного давления в желчном пузыре и в общем желчном протоке, что обеспечивает в ходе пищеварения поступление нужного количества желчи в двенадцатиперстную кишку. Нормальное состояние сфинктеров необходимо для нормального функционирования желчных путей.

Прирадиоманометрии по Caroliодновременно исследуется анатомический вариант желчных путей и функция сфинктера (гипотония, гипертония и др.). Необходимая дляэтого простая аппаратура может быть изготовлена собственными средствами. Водяной манометр заполняется 20%конт-растым веществом, нулевая точка аппарата устанавливается на уровне ворот печени. После этого иглой, находящейся на конце трубки манометра, прокалывают желчный пузырь и приподнимают манометр. Когда начинается отток в сторону жеЬч-ного пузыря, определяется степеньзаполняющего давления в желчном пузыре.При дальнейшем поднятии манометра вверх отмечается постоянное опорожнение контрастного вещества, измеряетсяпроходящее давление желчного пузыря. Если опорожнение контрастного вещества приостанавливается и устанавливается равновесие между водным столбом манометра и давлением внутри желчного пузыря, отмечается т. н.остаточное давлениежелчного пузыря.

Таким же методом можно исследовать и сфинктер Одди.

При этом можно поступить двояко:а)если желчный пузырь не удален, то пузырный проток до половины надрезается, и через него вводят канюлю в общий желчный проток,

б)если желчный пузырь отсутствует, то пунк-ционной иглой прокалывается общий желчный проток, и при этом измеряют давление.

Давление колеблется в физиологических границах (таблица 5-7).

Таблица 5-7. Величины физиологического давления в желчном пузыре и общем желчном протоке (в см вод. ст.)

попавший в желчные пути и принятый за оставленные камни, причинил хирургам множество неприятных минут.

Радиоманометрия или холангиография, производимая во время операции, нежелательно удлиняют операцию. Поэтому сейчас отмечается стремление во время постепенного введения контрастного вещества наблюдать за заполнением и опорожнением желчных путей и деятельностью сфинктеров с помощью усилителя изображения на телевизионном экране. Таким путем за происходящим может наблюдать вся хирургическая бригада, кроме этого предоставляется возможность заснять весь процесс и на киноленту (с помощью кинокамеры «Аррифлекс»).

На холангиографических снимках можно иногда не заметить мелких камней. Причиной этому служит очень концентрированное контрастное вещество, его распределение толстым слоем или же небольшие пузырьки воздуха, ошибочно принятые за желчные камни. В целях избежания подобных ошибок был сконструирован холедохо-скоп, похожий на цистоскоп и позволяющий непосредственно осматривать желчные пути изнутри (НИШ). Наиболее современным является сгибаемый фиброскоп «Олимпус» японской фирмы.

Холангиография и радиоманометрия во время операций значительно усовершенствовали диагностику заболеваний желчных путей и способствовали тому, что при различных патологических изменениях может быть произведена соответствующая операция.

Там, где в операционной имеется усилительный экран, холангиография во время операции стала обыденным делом, ее применяют там при любой операции на желчных путях. По даннымMester,после всех операций на желчных путях в 1,75°/о случаев, а после холедохотомии в 8,9% случаев (1)остается т. н. резидуальный (остаточный) камень в желчных путях, что происходит именно вследствие того, что холангиография во время операции не проводилась. Холангиография во время операции помогает установить точные анатомические соотношения, вскрыть анатомические варианты, с ее помощью легко и быстро обнаруживаются все камни во внутри- и внепече-ночных желчных путях, все сужения, любые препятствия, что придает хирургу уверенность в действиях, о которой прежде он не мог и мечтать. Полезна холангиография ипослезакрытия холе-дохотомического отверстия, ее проводят через дренажную трубку общего желчного протока подобно тому, как после вправления сломанной кости делают контрольный рентгеновский снимок (Mester).В 1972году в хирургической клинике в г. Вюрцбурге в 12,3"/о случаев (всего 385) радиоманометрия во время операции дала такой результат, без которого поставить соответствующий диагноз было бы невозможно(К.егп).Современная хирургия желчных путей сейчас уже не может быть отделена от точной диагностики в ходе операции.

дается не закупорка, а желтуха объясняется гепатитом или же внутрипеченочным холостазом.

Ретроградная холангиография, проведенная через дуоденоскоп, чрезкожная (или во время операции) чрезпеченочная холангиография, а также прямая холангиография во время операции и холедоскопия дают возможность поставить точный детальный диагноз. Тем самым значительно увеличивается надежность вмешательств на желчных путях. Эти исследования способствуют предупреждению осложнений и ошибок при операциях.

Основные вопросы хирургии желчных путей и значение этой проблемы лучше всего проиллюстрировать некоторыми цифрами.

Частота обнаружения желчных камней на вскрытиях в Скандинавских странах составляет 11,У/о, в США- 10,8»/о, в ФРГ - 9,4"/„, в Японии - 3,3»/о (Olenn).

Примерно 20— 30°/о взрослых страдает от камней в желчных путях (Hess), а у 10—20"/о больных с камнями в желчном пузыре имеется камень и в общем желчном протоке (Mester).

Летальность у больных молодого возраста, которым произведена холецистэктомия, при неосложненной желчнокаменной болезни составляет 0,1—0,2°/о, однако в более пожилом возрасте при операциях на желчных путях по поводу осложненной желчнокаменной болезни летальность примерно в 50 раз выше (Hess).

В 30—40°/о случаев камней в общем желчном протоке желтуха не наступает (Mester), камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок и все-таки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «словно лесной ручеек через камешки и щебень» (Kehr). В 5—10°/о случаев после операций на желчных путях необходимо второе вмешательство, так как «в хирургии желчных путей допускается, пожалуй, больше ошибок, чем в любом другом разделе хирургии» (Cole).

Поэтому можно считать твердо установленным тот факт, что камни в желчных путях оставляются опытным хирургом примерно в 10 раз реже, чем неопытным (Hicken).

Наиболее частыми ошибками в хирургии желчных путей являются следующие:

а) оставление камней в желчных путях, удаление которых при второй операции в 10 раз рискованнее,

б) повреждение общего желчного протока — осложнение, которое в 50°/о случаев раньше или позже приводит к летальному исходу, а у выживших больных требует повторных операций (иногда 8—10) и сопровождается длительными страданиями.

К сожалению, начинающие хирурги, ассистируя при «легко» протекающей холецистэктомии, могут сделать ошибочный вывод о том, что это легкая и изящная операция, ее можно выполнить за полчаса да и состоит-то она по сути всего в перевязке пузырного протока и пузырной ар-

г)пузырный проток открывается не в общий печеночный проток, а в правый или в левый собственно печеночный проток.

Бывает (и эти случаи таят большую опасность), что пузырного протока не существует вообще, т. е. ампула желчного пузыря переходит без границы в общий желчный проток. Эта аномалия встречается (редко) как физиологический вариант, чаще же прикамне у места слияния протоков. Это происходит вследствие того, что камень, ущемленный в ампуле желчного пузыря, постепенно расширяет пузырный проток, и сокращающийся пузырь проталкивает камень дальшедо места слияния протоков,где общий печеночный проток встречается с общим желчным протоком и чрезвычайно расширенным пузырным протоком. Нечеткое представление подобных анатомических соотношений может иметь для больного фатальный исход.

2.Аномалии печеночного протока.Наиболее частыми вариантами являются следующие:

а)ствол правого печеночного протока, несущий желчь всей правой доли печени, впадает в тело или ампулярную часть желчного пузыря,

б)наряду с двумя нормально проходящими стволами печеночных протоков в желчный пузырь (проток) открывается один или несколькодобавочныхжелчных путей.

3.Аномалии общего желчного протока.В норме общий желчный проток открывается примерно на 10смкнизу от привратника на задней ме-

Рис. 5-374. Аномалии прохождения пузырного протока (а— з)

Рис. 5-375. Варианты артериального кровоснабжения желчного пузыря, а) Обычное прохождение сосудов и б— л) наиболее частые варианты