Ретроградная холецистэктомия

6) второй выделяется и перевязывается пузырная артерия. После этого производят вылущи-вание желчного пузыря из его печеночного ложа, что происходит со значительно меньшей кровоточивостью, чем если бы его (антеградным путем) производили до перевязки артерии. Ход оперативного вмешательства следующий. Под безупречным наркозом при достаточной мышечной релаксации производится лапарото' мия. Затем по методу, описанному во вводной части, обнажаются желчные пути. Если двенадцатиперстную кишку оттянуть вниз и влево, тогда как печень оттеснить вверх и направо, общий желчный проток натянется в направлении своего естественного прохождения, что представляет практический интерес при его идентификации, а также и при препаровке. Вместе с печенью поднимается кверху и желчный пузырь. Благодаря этому натягивается и пузырный проток (это выгодно), который, однако, проходит параллельно общему желчному протоку и прилежит к нему (что уже не является выгодным; рис. 5-37 8а, б). В интересах удачного обнажения следует оттянуть желчный пузырь в вентральном направлении так, чтобы пузырный проток, соединяющий ампулу желчного пузыря с общим желчным протоком, проходя в вентро-дорзаль-ном направлении, достигая последнего под прямым углом (рис. 5-378в). В этом положении названные образования можно наиболее надежно отделить друг от друга.

Как правило, на фундальную часть пузыря накладывают мягкий жом, другой такой зажим накладывается на ампулярную часть. Если здесь находится камень (возможно, закупоривающий), то зажим для желчного пузыря применить нельзя, стремятся захватить стенку пузыря беззубчатым сосудистым зажимом. За инструмент потягивают фундальную часть, особенно же ампулярную, в вентральном направлении, в то время как ассистенты подтягивают общий желчный проток. Таким образом общий печеночный проток, общий желчный проток и пузырный проток образуют Т-образную форму, возникает возможность различить и безупречно выделить их. При этом выделении существенно, что из треугольника Кало (рис. 5-378а, III) образуют четырехугольник (рис. 5-378в, III), благодаря чему выигрывается больше места, и препаровка становится более безопасной. Проходящая в правом свободном краю печеночно-двенадцатиперстной связки дуп-ликатура брюшины, принадлежащая к hepato-cysticocholedochus, носит здесь названия, которые в официальной анатомической номенклатуре не встречаются, она делится на три отрезка: «mesohepaticus», «mesocholedochus» и «mesocys-ticus» (см. рис. 5-378).

Верхняя сторона четырехугольника Кало образуется печенью, нижняя —пузырным протоком, дорзальная —общим печеночным протоком и вентральная —желчным пузырем. По дор-зальному краю четырехугольника, там, где «те-

Рис. 5-378. Хирургическая анатомия внепеченочных желчных путей. 1. «Mesohepaticus», II. «mesocholedochus». III. «me-socysticus» = треугольник Кало. а) Нормальное расположение желчных путей, б) При натяжении желчных путей вниз и вверх пузырный и общий желчный протоки сближаются, в) Оттягивание ампулы желчного пузыря в вентральном направлении. Превращая треугольник Кало в четырехугольник, облегчают доступ

sohepaticus»переходит в «mesocysticus»,тонкими ножницами разъединяют брюшину, как по передней, так- и по задней части «mesocysticus»,от пузырного протока до печени (см. рис. 5-378). В норме оба листка брюшины в этом месте толщиной в несколько десятых миллиметров, однако в случае подострого или хронического воспаления они достигают толщины 2—3мм.Под брюшиной лежит рыхлая жировая соединительная ткань. Разъединенную брюшину отодвигают маленьким жестким тупфером от пузырного протока тупо в сторону «mesohepaticus».После этого проникают диссектором к верхнему краю пузырного протока в углу между пузырным и общим печеночным протоками и открыванием браншей инструмента разъединяют оба образования. Соединительную ткань «mesocysticus»прокалывают кончиком диссектора спереди назад и полностью изолируют пузырный проток от его окружения. При помощи инструмента проводят вокруг пузырного протока нитку, натягивая которую в вентральном направлении, образуют из треугольника Кало четырехугольник. Инструмент снимается с ампулы.

С натянутого ниткой пузырного протока твердым маленьким тупфером сдвигаем брюшину и находящуюся под ней соединительную ткань до тех пор, пока перед нами не окажется печеночный проток и продолжающий его общий желчный проток, соединенные с пузырным протоком в форме буквы Т.Пузырный проток перевязываетсясначала со стороны желчного пузыря, после чего вскрывают ножницами его переднюю стенку и выполняют холангиографию. Затем пузырный проток перевязывается в 5—6ммот места его впадения

в общий желчный проток (рис. 5-379).Это имеет важное значение, так как

а)если перевязать пузырный проток ближе, то это может привести к сужению общего желчного протока,

Рис. 5-379. Ретроградная холецистактомия, 1. Перевязка пузырного протока

Рис. 5-380. Ретроградная холецисгактомия, II. а) При наличии камня на месте слияния протоков над камнем проводят разрез, б) отсюда зондом попадают в печеночный проток, в общий желчный проток и в желчный пузырь

синтетическую канюлю, а через нее —контрастное вещество. Контрастное вещество можно также ввести обычной пункцией непосредственно п общий желчный проток. Если и при этом не удается уточнить ситуацию, то на супрадуоденаль-ном отрезке общего желчного протока скальпелем производят короткий продольный разрез и проводят через него пуговчатый зонд, катетер Ne-latonи т. п. вверх до ворот печени и по возможности через ветвь правого печеночного протока

Рис. 5-381. Ретроградная холецистактомия, III. а) После удаления камня у слияния протоков вводят в печеночно-желчный проток Т-образный дренаж и б) прикрывают боковое отверстие протока остатком стенки желчного пузыря

на несколько сантиметров внутрипеченочно. Таким образом шинированный изнутри ductus hepa-tocholedochus может хорошо прощупываться 'по всей длине, чем исключается его повреждение.

При наличиикамня у слияния протоковили подозрении на присутствие такого камняперпендикулярнопрохождению ductus hepatocholedochus производят прямойразрезнад этим камнем и удаляют его(рис. 5-380).Вскрытую таким путем полость тщательно исследуют. Если действительно удалили камень у места слияния протоков, то зонд проходит из его ложа вверх в печеночный проток и вниз, через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Если камень находился только в ампуле желчного пузыря, то из полости может быть дальше только

один ход: в пузырный проток. В случае действительного наличия камня у места слияния желчных протоков с правой стороны ductus hepato-choledusзияет большое удлиненное отверстие, ведущее в маленький сморщенный желчный пузырь. В таком случае через это отверстие в ductus hepatocholedochusпроводится Т-образный дренажKehr(см. ниже), резецируется часть желчного пузыря, однако оставляется часть его стенки, достаточная для широкого закрытия бокового отверстия в ductus hepatocholedochus(рис. 5-381).

Если пузырный проток шире, чем в норме, то нужно перед его перевязкой исследовать и общий желчный проток. Если и этот проток шире, чем в норме, или если в нем пальпируются камни, то приступают к следующим действиям: неболь-

рис. 5-382. Ретроградная холецистектомия, IV. Неправильная перевязка пузырного протока, а) В лигатуру попадает часть стенки общего желчного протока; б—г) вместо пузырного протока перевязывается общий желчный проток

Рис. 5-383. Ретроградная холецистактомия, V. Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами

б)пузырная артерия подходит к желчному пузырю, а печеночная артерия впадает в печень. Пузырную артрию разыскивают у вентрального края «mesocysticus»,там, где сосуд достигает желчного пузыря. По нижней стороне четырехугольника Кало пузырный проток уже пересечен, и тем самым вскрыта выполненная рыхлой клетчаткой щель между передним и задним листками «mesocysticus».Кончик диссектора проводят

Рис. 5-384. Ретроградная холецистактомия, VI. Образования, проходящие в печеночно-двенадцатиперстной связке

Рис. 5-385. Ретроградная холецистактомия, VII. Обнажение пузырной артерии

Рис. 5-386. Ретроградная холецистактомия, VIII. С пузырной артерии сошла лигатура, кровотечение останавливают вслепую, при этом пережимают правую ветвь печеночной артерии, а) Неправильный прием и б) правильный прием

падает ductus hepatocholedochus,печеночная артерия и/или воротная вена, и эти образования перелавливаются(рис. 5'386а)или даже перевязываются.

При кровотечении рекомендуется применять метод венгерского врача Baron(этот метод в англосаксонской литературе называют методомPringle):указательный палец левой руки заводят за печеночно-двенадцатиперстную связку в Вин-слово отверстие, большой палец кладут на переднюю поверхность связки, и идущие в ней образования сдавливают обоими пальцами(рис. 5-3866).Кровотечение останавливается или становится значительно меньшим (со стороны печени кровоточит в обратном направлении). При помощи правой руки отсасывают кровь, освобож-

Рис. 5-387. Ретроградная холецистактомия, IX. Субсерозное вылущивание желчного пузыря из печеночного ложа

оба края ложа желчного пузыря широной примерно в 0,5см,которые остались в виде краев брюшины, сшивают узловатыми или непрерывными серо-серозными швами по всей длине желчного пузыря,прикрывая таким образом ложе желчного пузыря брюшиной.Лучше всего шов накладывать так, чтобы свободные края обоих листков брюшины вворачивались внутрь, и серозная поверхность одной стороны прилежала к серозной поверхности другой, а также к основанию ложа печени(рис. 5-388).

Выделяя пузырный проток, нарушают целостность слоя серозы по правому свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, так что после окончания холецистэктомии культя пузырного протока будет находиться между передним и задним листками «mesoliepatochole-dochus».Многие соединяют эти листки серо-серозными швами и восстанавливают таким образом исходную непрерывность серозного слоя, погружая культю пузырного протока позади этого слоя. Этот метод имеет то преимущество, что все слои перитонизируются, вследствие чего возникает меньшее число сращений. Есть у него и недостаток: если в послеоперационный период выделится небольшое количество желчи или крови из культи пузырного протока, то все это изливается не в свободную брюшную полость, а закрыто в печеночно-двенадцатиперстной связке, где может возникнуть сдавление ductus hepatocholedochus,и привести к обструкционной желтухе. Поэтому считается целесообразнымне сшивать передний и задний листок брюшины печеночно-

Рис. 5-388. Ретроградная холецистактомия, X. а) Ложе желчного пузыря покрывается брюшиной, б) Швы накладываются так, чтобы оба края брюшины были повернуты внутрь и прилегали к основанию. Культя пузырного протока должна оставаться свободной

двенадцатиперстной связки («mesohepatochole-dochus»)и культю желчного пузыря оставлять свободной, без серозного покрова (см. рис. 5-388).

При подостром или хроническом холецистите покрывающая желчный пузырь брюшина, которая в нормальных условиях не толще папиросной бумаги, иногда утолщается до 2—3мм,при этом она настолько срастается с мышечным слоем стенки пузыря, что отделить ее невозможно. Если теперь пытаться обычным методом отсоединить брюшину по обоим краям от разреза вдоль желчного пузыря, то при этом, как правило, вскрывается его просвет. В этом случае целесообразно сделать в желчном пузыре широкое отверстие, отсосать его содержимое, удалить специальной ложкой камни и заполнить полость пузыря марлевым тампоном. Это придает пузырю необходимую форму, его края становятся хорошо видны

и удобны для о.шупывания. Теперь вылущивают желчный пузырь тупым и острым путем из его ложа. Иногда желчный пузырь пенетрируетв печень, и при удалении пузыря вместе с его стенкой удаляется и небольшой участок ткани печени. При этом из ложа печени происходит более сильное кровотечение, но после придавливания тампоном, смоченным горячим солевым раствором, это кровотечение останавливается в течение нескольких минут. После такого не субсерозного вылущива-ния желчного пузыря не остается края брюшины, которым можно было бы прикрыть ложе печени. В послеоперационный период к ложу печени прирастают соседние органы (двенадцатиперстная кишка, печеночный угол толстой кишки).

После окончания операции все операционное поле еще раз обнажается, осушается и контролируется. Если ни кровь, ни желчь не просачиваются, то к культе пузырного протока подводится дренаж, который выводится из брюшной полости через особое отверстие. Лапаротомичес-кий разрез послойно закрывается наглухо по всей его длине.

Раньше чаще, чем теперь, производили т. н.«идеальную холецистэктомию»,под которой понимали, что

а)непрерывность серозного покрова всюду восстановлена, т. е. культя пузырного протока погружена сшиванием обоих листков печеночно-двенадцатиперстной связки,

б)брюшная полость зашита наглухо без оставления дренажа.

Koleв клинике в г. Грац за 7лет выполнил1650холецистэктомий, 855из них были «идеальными», с 0°/о смертностью! Но несмотря на это, данный метод в настоящее время почти не применяется, так как он не совсем безопасен. Даже после операции, кажущейся во всех отношениях безупречной, может случиться, что из небольшого, не замеченного во время операции желчного хода в послеоперационный период вытечет в брюшную полость значительное количество желчи, которая может вызвать желчный перитонит, сдавить ductus hepatocholedochusи т. п.

Если через дренажную трубку не выделяется ни желчь, ни кровь, то через 48-72часа после операции эта трубка извлекается. Заживление протекает после этого так же быстро, как если бы брюшная полость была первично закрыта без оставления в ней дренажной трубки. Как очень метко указал Hess,дренаж после холецистэктомий подобен страхованию жизни: лучше, если он есть, хотя в нем нет надобности, чем не иметь его, когда возникает такая необходимость. В Венгрии в основном хирург Milk6пропагандировал тот взгляд, что жизнь больного не должна подвергаться риску из-за дренажной трубки. Такой подход к этому вопросу в настоящее время стал основным, а «идеальная холецистэк-томия» не рассматривается теперь нами как идеальная.