Ряс. 5-402. Холедохоеюностомия, V. Законченный анастомоз, без внутреннего дренажа

Ряс. 5-403. Холедохоеюностомия, VI. Окончательное размещение

связке отдельными серо-серозными узловатыми швами, ее можно также прикрепить и к нижней поверхности печени, чтобы она не висела всей своей тяжестью на анастомозе.

После этого восстанавливают непрерывность кишки: верхний конец культи рассеченной кишки вшивают способом «конец в бок» в нижнюю культю кишки, отступя примерно 50смотхоледохоею-носгомы(рис. 5-403).Этим препятствуют попа-

данию кишечного содержимого через длинную, высоко подтянутую кишку в общий желчный проток.

Внутреннюю дренажную трубку выводят через отдельное отверстие из брюшной полости и фиксируют ее к коже. Рядом с холедохоеюностомой помещают отдельный дренаж, также выведенный через особое отверстие наружу. Если шов анастомоза недостаточно надежен или если накладывается только однорядный шов, то этот второй дренаж, помещенный вблизи от анастомоза, рекомендуется оставить длинным и соединить с постоянным отсосом (см. стр. 616).

Холедоходуоденостомия

Это менее обширное вмешательство, чем холедохоеюностомия, но в результате рефлюкса желудочно-кишечного содержимого в желчные пути чаще вызывает восходящий холангит и вторичные поражения печени. Поэтому холедоходуоде-ностомию производят только в исключительных случаях, у больных преклонного возраста.

В последнее время с помощью постоперативной трансдуоденальной ретроградной (проведенной через анастомоз) холангиографии(Рарр ].)определили, что если анастомоз достаточно широк и сохраняет нужную ширину спустя месяцы и годы, то содержимое двенадцатиперстной кишки, попадая в желчные пути, быстро опорожняется оттуда, застоя не возникает, холангит не развивается (Barda).

Для наложения холедоходуоденостомии холе-дохотомический разрез удлиняется книзу до верхнего края двенадцатиперстной кишки, чтобы отверстие было в длину примерно 2см.Разрез двенадцатиперстной кишки проводится обычно по продольной оси ее, т. е. под прямым углом (перпендикулярно) холедохотомическому разрезу. Выступающую слизистую кишки циркулярно отсекают, кровотечение из кишечной стенки тщательно останавливают.

Тонкими узловатыми серозными швами накладывается задний ряд швов, не захватывающий просвета, а затем накладывается и задний прошивной шов дексоновыми нитками. Если анастомоз не кажется вполне удовлетворительным, то на этом этапе операции следует ввести внутренний дренаж. Толстый катетер Nelaton (№ 22—24 Ch) проводится в двенадцатиперстную кишку через переднюю желудочную стенку и привратник, оттуда его ведут дальше в общий желчный проток. Одним дексоновым швом катетер фиксируется к общему желчному протоку, чтобы он прежде времени не выскользнул. На передней желудочной стенке для катетера делается канал по Witzel,затем катетер проводится через брюшную стенку. После этого продолжают шов анастомоза. Передний узловатый прошивной шов дексоном накладывается так, чтобы край слизистой вворачивался внутрь, отдельные стежки, справа и слева, завязывают в просвете. Остающееся посредине