чтобы на боковой стороне толстой кишки расщепить задний листок париетальной брюшины и угол кишки отпрепаровывать тупым путем по направлению к пупку, т. е. вниз и влево. Обычно только после этого создается возможность отделить двенадцатиперстную кишку, приращенную к ложу желчного пузыря, от нижней поверхности печени и продолжить мобилизацию этой кишки по Kocher.

После всего этого можно перейти к выделению элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, что требует большой терпеливости.

Винслово отверстие у этих больных обычно об-литерировано. Его восстанавливают тупым путем пальцем, чтобы можно было захватить образования ворот печени по Baron между указательным и большим пальцами левой руки. Таким путем легко находят сильно пульсирующую печеночную артерию. На одном уровне с ней, справа проходит обычно полностью зарубцевавшийся тяж, соответствующий общему желчному протоку. Его определение затруднено в том случае, когда тяж окружен цепочкой лимфатических узлов величиной с фасолину, среди которых совсем теряется превратившийся в рубцовую ткань общий желчный проток.

Печеночно-двенадцатиперстную связку препарируют острым путем (тонким скальпелем) и тупым путем (маленьким желстким тупфером), это производится всегда по продольной оси, чтобы предотвратить случайную возможность рассечения продольно проходящих в нем образований. Если не удается с уверенностью установить, какое образование выделяется, то его пунктируют тонкой иглой. Если получают артериальную кровь, то речь идет о печеночной артерии, при получении венозной крови — о воротной вене, а при получении желчи — о желчном протоке. Препарируют по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки от верхнего края двенадцатиперстной кишки в сторону печени, пока не обнаружат расширенный желчный проток.

Реконструкция производится по следующим правилам.

По возможности образуют билиобалцарный анастомоз, однако при послеоперационном стенозе желчных путей это удается очень редко.

Если дистальная часть ductus hepatocholedochus превратилась в рубцовый тяж, что характерно для большинства случаев, то накладывают билио-дигестивный анастомоз. Известны два основных варианта этого анастомоза:

1) анастомоз между внепеченочным желчным ходом и кишкой; примерно в 80% случаев от этого вмешательства получают стабильный положительный результат,

2) анастомоз между внутрипеченочным желчным ходом и кишкой; только в 20% такая операция даст положительный результат.

Именно поэтому следует всеми силами стремиться к тому, чтобы отток желчи был восстановлен путем наложения внепеченочного анастомоза,

и только если это ни при каких условиях невозможно, тогда прибегнуть к какому-либо из вну-трипеченочных анастомозов.

Билиобилйарный анастомоз

Эта операция производится в исключительно редких и счастливых случаях, когда общий желчный проток лишь на коротком отрезке рубцово изменен и стенозирован. Если общий желчный проток сужен циркулярно в виде кольца, то это сужение разъединяется в продольном направлении и сшивается поперечно тонкими узловатыми дексоновыми швами (рис. 5-414).

Когда стенозирован отрезок длиной приблизительно в 1 см, что опять-таки бывает крайне редко, и если стенка желчного протока выше и ниже полностью интактна и рубцово не изменена, то лучше всего рубцовую стенозированную часть циркулярно и аккуратно удалить до здоровой части. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher можно сопоставить прокси-мальную и дистальную части культи общего желчного протока друг с другом безо всякого натяжения. Реконструкция протока производится тонкими узловатыми П-образными вворачивающими швами, шьют дексоном или мерсиленом (4/0).

При применении обоих названных способов рекомендуется дренировать общий желчный проток Т-образной трубкой, которая выводится из протока не по линии анастомоза, а над или под ней. Естественно, что и брюшную полость вблизи от анастомоза нужно дренировать, дренаж на несколько дней может быть подключен к отсосу.

Еще раз следует подчеркнуть, что предпосылки для создания реконструктивного билиобилиарно-го анастомоза имеются очень редко. Это бывает при стенозе, который распространяется на очень короткий отрезок, когда в остальном стенка общего желчного протока интактна и легко мобилизуется без нарушения ее кровоснабжения. Циркулярный билиобилйарный анастомоз чрезвычайно подвержен сужению, которое наступает часто и тогда, когда операция проводилась в идеальных условиях и дренаж был оставлен в желчном протоке на многие месяцы. По этой причине некоторые авторы совершенно отказываются от такой операции и вместо нее при стенозе общего желчного протока заведомо стремятся к наложению билиодигестивного анастомоза.

Отдельные хирурги придерживаются того мнения, что если во время первой операции на желчных путях случайно был пересечен общий желчный проток, то не следует стремиться к его реконструкции путем сшивания «конец в конец», а следует сразу же накладывать билиодигестивный анастомоз.

Эта точка зрения неправильна, так как а) с одной стороны, билиобилйарный анастомоз в известном проценте случаев дает положительный результат, и нет никакого сомнения в