Обобщаявсе ранее отмеченное, можно констатировать, что как во время операции, так и в ранний и поздний послеоперационный период проблема повреждения ductus hepatocholedochusявляется центральной проблемой хирургии желчных путей. Хирург с мировым именем Kirschnerотмечал, что повреждение желчных путей может произойти даже, если оперирует самый опытный хирург, и не может рассматриваться как безусловная ошибка. Отец хирургии желчных путей Kehr в 1913году писал: «Более 20раз я при холецист-эктомии повреждал печеночный проток. Более того, в 3случаях я «по ошибке» удалил этот проток вместе с общим желчным протоком от ворот печени до самой двенадцатиперстной кишки».

Именно поэтому трудно переоценить значение этого вопроса. Каждый хирург, начиная операцию на желчных путях, должен всякий раз думать о том, какая ужасная трагедия может произойти, если одним ошибочным движением здоровому человеку повредят или пересекут общий желчный проток, и он будет обречен на бесконечные страдания или даже на смерть.

Возможности избежания технических ошибок' могут быть обобщены следующим образом:

1)оперируй только при безупречном обезболивании (по возможности только под эндотрахеаль-ным наркозом с мышечной релаксацией), сам проверь положение больного на операционном столе;

2) выбери двух соответствующих ассистентов;

3)производи длинный разрез, обеспечивающий хороший доступ;

4)не проявляй поспешности, не отвлекайся во время операции;

5)будь хорошо осведомлен относительно нормальных анатомических соотношений и возможных вариантов и идентифицируй их и с помощью холангиографии во время операции;

6)если нет ясности в обстоятельствах, произведи холедохотомию, зондируй желчные пути, не колеблясь, призови на помощью опытного хирурга;

7)не рассекай ни одного образования, не определив его;

8)не перевязывай пузырную артерию, если не уверен, что она идет к желчному пузырю;

9)если возникнет кровотечение, оставь все инструменты и примени ручной прием по Baron;

10)разыщи впадающий в желчный пузырь добавочный печеночный проток и, если такой имеется, то перевяжи его;

11)не перевязывай такой проток, если он впадает в общий желчный проток, так как это может быть правый собственно печеночный проток;

12)если не можешь ориентироваться в области ворот желчного пузыря, произведи антеградную холецистэктомию;

13)после холецистактомии введи в брюшную полость дренаж;

14)поврежденный общий желчный проток нужно как можно быстрее реконструировать;

15)легче и лучше предотвратить повреждение общего желчного протока, чем излечить его.

Холецистодигестивный анастомоз

Холецистодигестивный анастомоз становится необходимым, если на пути оттока желчи в кишку имеется препятствие, которое не может быть радикально устранено оперативным путем. Таким препятствием может явиться раковая опухоль Фатерова соска или головки поджелудочной железы, а также хронический панкреатит или рак общего желчного протока. Если препятствие расположено в сторону печени от устья пузырного протока (рак печеночного протока), то нет, конечно, никакого смысла накладывать холецистодигестивный анастомоз. При препятствии, вызванном камнем, нужна радикальная опера ция, в таких случаях холецистодигестивный анастомоз противопоказан. При застое желчи вследствие хронического панкреатита целесообразнее наложение холедоходигестивного анастомоза. Хронический панкреатит нередко может быть от-дифференцирован от рака поджелудочной железы только на основании гистологического анализа.

Холецистодигестиный анастомоз —паллиативная операция, которая предпринимается для устранения желтухи, вызванной иноперабильной злокачественной опухолью. Это простая опе-