Согласно общепринятому толкованию, термин «лапаротомия» означает хирургическое вскрытие брюшной полости. Лапаротомия служит лишь средством для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости. Поэтому при выборе места для лапаротомичес-кого разреза прежде всего следует руководствоваться целью обеспечения наиболее удобного и широкого доступа к тому участку, на котором будет проводиться операция. Однако здесь же следует заметить, что выздоровлению больного и быстрому восстановлению его работоспособности значительно способствуют и такие факторы, как беспрепятственное заживление операционной раны и как можно меньшее нарушение целостности брюшной стенки. Отсюда же следует, что вторым важнейшим требованием при выборе места, направления и способа выполнения лапаротомического разреза является учет особенностей анатомического строения различных участков брюшной стенки.

Анатомическое строение брюшной стенки

Передняя (передне-боковая) часть брюшной стенки имеет структруру, напоминающую в какой-то мера строение луковицы: она состоит из отдельных, наслаивающихся друг на друга листков-слоев, которые могут быть разделены на три группы:

1. Кожа и подкожная клетчатка. Такой ярко выраженной, сильной фасции, как широкая фасция бедра, нет ни на грудной клетке, ни на животе, иначе было бы невозможно свободное дыхание и свободный прием пищи. По словам Grant, мы ждали бы каждого нового приема пищи не с радостью, а полные опасений.

2. Мышечно-апоневротический слой. Состоит из нескольких покрывающих друг друга слоев. Подобно эластическому поясу он охватывает содер-

жимое брюшной полости, его тонус способствует поддержке нормального внутрибрюшного давления, тем самым предоставляя возможность при кашле, чихании, рвоте, акте дефекации, родах повышать это давление.

Мышцы брюшной стенки состоят из трех боковых плоских мышечных пар и из двух прямых мышц живота, проходящих по обеим сторонам вдоль средней линии.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus)начинается от восьми нижних ребер (V-XIIребро), переплетается здесь с передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior)и широкой мышцей спины (m. latissimus dorsi),покрывает нижнюю и боковые части грудной стенки, реберную дугу и, раскрываясь наподобие веера,—всю боковую и переднюю поверхность брюшной стенки. Ее волокна проходят сверху-сзади книзу-кпереди в таком направлении, как рука человека, засунутая в боковой карман куртки(рис. 5-1).Апоневротическая часть принимает участие в формировании переднего листка влагалища прямой мышцы, а внизу прикрепляется к паховой (Пупартовой) связке.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus)проходит от боковой части Пупартовой связки, от передней половины средней части гребня подвздошной кости (crista iliaca) и сзади —от задней поверхности спинно-поясничной фасции. На большей части своего протяжения эта мышца проходит снизу-сзади кверху и кпереди, перпендикулярно предыдущей мышце. Верхние волокна мышцы прикрепляются к нижнему краю реберной дуги. Ниже мышца переходит в апоневротическую часть, разделяющуюся надвое: одна часть принимает участие в образовании переднего, другая —заднего листка влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 5-1).

Верхняя частьпоперечной мышцы живота (т. transversus abdominis)начинается отвнутренней поверхности нижних шести ребер, ее волокна переплетаются здесь с волокнами диафрагмы.

Рис. Э-1. Наружная и внутренняя косые мышцы живота проходят перпендикулярно одна к другой

Рис. 5-8. Положение поперечной и прямой мышц живота

Ниже мышца служит продолжением передней пластинки спинно-поясничной фасции и посредством этой фасции проходит к поясничным позвонкам. Поперечная мышца живота имеет вверху широкую мышечную часть, которая, проходя под реберной дугой позади прямой мышцы живота, почти достигает средней линии(рис. 5-2).Медиальная апоневротическая часть мышцы принимает участие в образовании заднего влагалища прямой мышцы живота.

Обепрямые мышцы живота (т. rectus abdomi-nis) —длинные ленточные мышцы, начинающиеся от наружной поверхности V—VIIреберного хряща и от мечевидного отростка (processus xiphoideus),т. е. от передней части грудной стенки, и прикрепляются к лонному сочленению(symphysis pubis)и окружающим его тканям. На высоте мечевидного отростка, на уровне пупка а затем между мечевидным отростком и пупком, мышца пересекаетсяапоневротическим включением —межмышечным сухожилием (inscriptio tendinea),что также указывает на происхождение прямой мышцы живота в результате сегментации. Мышца лежит между передним и задним листками ее влагалища (см. рис. 5-2).

Передний листок влагалища прямой мышцы живота —плотный белый апоневроз различной толщины. Книзу от реберной дуги, до средней линии между пупком и лонным сочленением он образуется передней частью апоневроза внутренней косой мышцы живота и покрывающим его вентрально апоневрозом наружной косой мышцы живота. Над уровнем реберной дуги передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота образуется только за счет апоневроза наружной косой мышцы живота, поскольку из трех плос-

ких мышц живота только эта простирается па переднюю поверхность грудной клетки. Книзу же от средней поперечной линии, проведенной между пупком и лонным сочленением, апоневрозы всех трех плоских мышц живота объединяются в переднем листке влагалища прямой мышцы живота.

Структуразаднего листка влагалища прямой мышцы животазначительно сложнее. На 6см выше и ниже пупка он состоит из задней части апоневроза внутренней косой мышцы живота и из апоневроза поперечной мышцы живота, дор-зально покрывающей вышеназванное образование. Нижняя граница листка образует изогнутую кверху линию (tinea arcuata seu linea semi-circularis Douglasi),книзу от которой уже нет заднего листка влагалища прямой мышцы живота. На несколько сантиметров до реберной дуги не доходит внутренняя косая мышца живота, здесь значительная часть заднего листка влагалища прямой мышцы живота образуется за счет мышечной части поперечной мышцы живота. Выше, на грудном отрезке прямой мышцы живота, заднего листка влагалища также нет, мышца непосредственно прилегает к реберным хрящам (см. рис. 5-2).

Две обращенные др'"г к другу полулунные линии, обозначающие по боковому краю две прямых мышцы живота, там, где апоневроз плоских мышц живота переходит в передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота, называютполулунной линией Спигеля (linea semilu-naris Spiegeli).Это наиболее слабый участок брюшной стенки.

Между двумя прямыми мышцами живота, от мечевидного отростка до лонного сочленения