Рис. 5-11. Верхний боковой разрез с переменным направлением. Рассечение мышцы живота вдоль их волокон

ииях, даже у дистрофичных новорожденных с гипопротеинемией и авитаминозом достаточно прочен, расхождения швов опасаться не приходится.

Срединно-боковой разрез с переменным направлением

У худых больных благодаря такому разрезу можно получить хороший доступ при поясничной симпатэктомии, перевязке или плика-ции нижней полой вены и операциях на мочеточнике.

Начиная от верхушки XIребра проводят косой разрез в направлении пупка до наружного края прямой мышцы живота. По линии кожного разреза рассекается наружная косая мышца живота(рис. 5-12а).По ходу волокон, несколько кнутри и кверху пересекаются две внутренние косые мышцы живота и поперечная фасция. Как правило, этот разрез применяется для получения доступа к ретроперитонеальному пространству. Париетальная брюшина тупо отделяется от боковой, а затем и от задней брюшной стенки. При такой препаровке мочеточник оказывается на внешней поверхности париетальной брюшины, а нижняя полая вена, аорта и пограничный симпатический ствол остаются на задней брюшной стенке(рис. 5-126).В конце операции мышцы сшиваются редкими одиночными швами.

Нижний боковой разрез с переменным направлением

Этот разрез является одним из наиболее часто применяющихся разрезов. При остром и хроническом аппендиците большинство хирургов прибегают именно к этому разрезу. На левой стороне его проводят при сигмоидеостомии, так как се-теобразно перерезанные волокна мышц, функционируя наподобие сфинктера, облегчают контроль стомы и защиту окружающей кожи.

Рис. 5-12. Срединно-боковой разрез с переменным направлением. а) Пересечение кожи и наружной косой мышцы живота; б) экстраперитонеальное обнажение пограничного ствола симпатического нерпа

Перпендикулярно лини^, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, по границе наружной и средней трети этой линии проводится разрез длиной в 4— 6 см,треть которого располагается кверху от названной линии, а две трети его -ниже этой линии(рис. 5-13).

Рис. 5-13. Нижний боковой разрез с переменным направлением по McBlirney, 1. Пересечение кожи и наружной косой мышцы живота

Рис. 5-14. Нижний боковой разрез с переменным направлением по МсВигпеу, II. Разъединение тупым путем двумя пинцетами внутренней косой мышцы живота, поперечной мышцы живота и поперечной фасции

Рис. 5-15. Нижний боковой разрез с переменным направлением по МсВигпеу, III. Париетальная брюшина вскрывается по линии кожного разреза, в глубине видна слепая кишка и ее отросток

Наружная косая мышца живота остро выделяется по ходу ее волокон. Подвздошно-паховый нерв всего в 1 -2смкнаружи от этого разреза перфорирует внутреннюю косую мышцу живота. Нерв нельзя травмировать, иначе иннервируе-мые им волокна пахового серпа атрофируются и со временем возникнет паховая грыжа. Волокна внутренней косой мышцы живота проходят в поперечном направлении, хорошо видно, как они медиально переходят в апоневротичес-кую часть, образующую влагалище прямой мыщцы живота.

В том месте, где мышца переходит в апоневроз, скальпелем через брюшко внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию проводитсяпоперечныйразрез длиной в 0,5см.Поперечная фасция представляет собой хорошо отграниченную белую блестящую пластинку, за которой располагаются предбрюшинная жиро-

вая клетчатка п париетальная брюшина. В небольшое отверстие, полученное в результате разреза, вводят два сомкнутых пинцета, растягивая их в поперечном направлении, тупо, по ходу волокон разделяют две внутренние косые мышцы и поперечную фасцию. Пинцет, находящийся медиально, упирается в линию, где апоневроз внутренней косой мышцы живота разделяется надвое; одна часть его принимает участие в образовании переднего, а другая —заднего листка влагалища прямой мышцы живота(рис. 5-14).В результате разведения пинцетов сделанный скальпелем разрез увеличивается только кнаружи, край прямой мышцы живота, находящийся к средине, не виден, так как влагалище этой мышцы не вскрывалось. Париетальная брюшина вскрывается по ходу кожного разреза, после чего становится видной слепая кишка(рис. 5-15).

Расширение разрезов переменного направления наталкивается на значительные трудности. Лучшим методом является следующий. Медиальная пластинкаапон евроза наружной косой мыш-*цы живота препарируется дальше и отделяется от глубжележащего слоя переднего листка влагалища прямой мышцы живота, образованного внутренней косой мышцей живота. Такая препаровка не представляет трудностей. По линии рассечения двух внутренних косых мышц ножницами медиально перерезается наружный край передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы, объединяющихся по полулунной линии. Разрез продолжается через передний листок влагалища прямой мышцы живота, затем мышца оттягивается к средине и, наконец, перерезается и задний листок влагалища прямой мышцы вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Нижняя надчревная артерия и вена перерезаются между двумя лигатурами.

На рис. 5-16приведены наиболее распространенные линии разрезов на передней брюшной стенке.

В связи с выполнением лапаротомии следует обратить внимание на еще одно важное обстоятельство. Бывает, чтодиагноз, поставленный перед операцией, оказывается ошибочным,в результате чего брюшная полость вскрывается не там, где нужно. Характерным примером могут служить наблюдения, когда, подозревая аппендицит, производят вскрытие брюшной полости, после чего оказывается, что имеет место перфорация желудка. В таких случаях можно поступить двояко. Можно продлить первоначальный разрез настолько, чтобы получить достаточный доступ для решения возникшей задачи. При этом, как правило, и возникают атипичные разрезы, напрасно рассекаются'мышцы, плохо заживают операционные раны. Гораздо лучше иной способ: первоначальный разрез рекомендуется закрыть и выполнить другую лапаротомию, в нужном месте. Вред от двух анатомично выполненых ла-паротомических разрезов меньше, чем от одного неанатомично произведенного плохого разреза.