Ранняя релапаротомия и закрытие реоперационной раны

Примерно в 0,5%всех случаев лапаротомии в ранний послеоперационный период возникают такие осложнения (кровотечение, абсцесс, непроходимость), которые вызывают необходимость в экстренной релапаротомии (Kunz).В таких случаях брюшная полость обычно вскрывается путем удаления первоначальных швов и вскрытия первоначальной операционной раны, что, как правило, не сопровождается трудностями. Конечно, если необходимо, брюшную полость можно вскрыть и в другом месте.

Большую проблему представляет закрытие ре-лапаротомической раны. Ткани операционной раны становятся ломкими, отдельные слои слипаются. Поэтому не рекомендуется стремиться обязательно к послойному закрытию раны, ибо в таком случае швы легко прорезаются. Вместо этого слои раны прошиваются швами по Donati,нити же завязываются над двумя резиновыми трубочками. Если туго завязанные нити через несколько дней начнут травмировать кожу, резиновые трубочки между отдельными швами следует перерезать(рис. 5-23).Нить будет по-прежнему удерживать края раны, но одновременно восстановится кровообращение в коже. Такие сквозные прошивные швы удаляются только через 14дней после операции.

Расхождение швов при неинфицированной ране

Примерно в 0,5%всех лапаротомий отмечаетсят.п. стерильное расхождение швов, т. е. расхождение швов при неинфицированной ране на 4—14 день после операции. По статистическим даннымHesseltine,это отмечалось в 0,6%оценивавшихся лапаротомий (2,5млн./ Стерильному расхождению швов часто предшествует появление на повязке небольшого количества кровянистого блестящего отделяемого (Stefanics).Такое лакопо-добное раневое отделяемое, содержащее гемоли-зированную кровь, свидетельствует о том, что глубокие слои раны уже разошлись и только кожа удерживает на месте содержимое брюшной полости (прежде всего петли тонких кишок). Если отмечается такое стерильное подкожное расхождение швов, больного следует немедленно взять на операционный стол и под трахеальным наркозом и при полной мышечной релаксации вскрыть кожу и наложить стерильные вторичные швы. Как правило, в таких случаях накладываются двухрядные швы (кожный и все остальные слои), но возможен и однорядный шов сразу всех слоев.

Бывает, что безо всяких предупреждающих признаков, без появления отделяемого на 8, 10,а то и 14день после операции при кашле или мышечном напряжении вдруг расходится полностью совсем уже, казалось бы, зажившая рана безо вся-

Рис. 5-23. Швы no Donati, проникающие через все слои, с «подкладкой» из резиновых трубок

ких признаков инфекции. Обращает на себя внимание тот интересный факт, что больной при этом не ощущает никакой боли. Отмечался и такой случай, когда больной, ожидая справки о болезни при выписке из больницы, спокойно прогуливался по коридору. Врач, передавая ему справку, спросил, почему он держится за живот, на что больной ответил, что чувствует там что-то теплое. Под повязкой оказалась полностью открывшаяся рана, на коже лежали выпавшие петли тонкой кишки.

Стерильное расхождение швов во многих случаях объясняется не плохой техникой их наложения, не ранним вставанием больного, а недостаточной регенерационной способностью тканей в результате дефицита белков, опухолевой кахексии и других не менее тяжелых причин.

В случае стерильного расхождения швов больного нужно немедленно взять в операционную, дать наркоз и заново прооперировать при полной стерильности. Выпавшие петли кишки промываются стерильным теплым физиологическим раствором поваренной соли и помещаются обратно в брюшную полость, брюшная стенка сшивается по методу, описанному при релапаротомии, однорядным швом. Интересно, что вторичный шов, наложенный после стерильного, асептического расхождения краев раны, почти в 100%случаев дает беспрепятственное заживление раны первичным натяжением в течение примерно одной недели. Как видно, биологический приоритет после вторичного шва проявляется лучше, нежели после первичного (Allgewer).

Наиболее часто стерильное расхождение швов отмечается у больных с канцероматозным процессом, у страдающих желтухой, кахексией, гипо-протеинемией, диабетом, уремией, циррозом, ожирением, —т.е. во всех таких случаях, когда отмечается значительное нарушение обмена веществ, накопление вредных веществ и дефицит физиоло-