Рис. 5-9. Закрытие верхнего поперечного лапаротомичес-кого разреза в пределах прямой мышцы живота (а, б, в) ч кнаружи от нее (г, д). Последовательность наложения швов от середины кнаружи. Сшиваются: белая линия живота с брюшиной (1), полулунная линия с брюшиной (II), задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной (III), передний листок влагалища прямой мышцы живота (IV). Кнаружи, как бы продолжая III ряд швов, сшивают внутреннюю косую мышцу живота с поперечной мышцей и брюшиной (Ilia) и, как Сы продолжая IV ряд швов, сшивают наружную косую мышцу живота (IV.i)

При закрытии операционной раны сначала белая линия и Спигелиева линия, те две точки, в которых соединяются медиально и латерально передний и задний листки влагалища прямой мышцы живота. Затем рана закрывается послойно, как это показано нарис. 5-9.

Верхняя поперечная лапаротомия дает возможность для прекрасного, пожалуй, для наилучшего доступа при операциях, проводимых на поджелудочной железе, но удобен такой доступ и при вмешательствах на пилоричесюй части желудка и поперечноободочной кишке.

Не рекомендуется дополнять поперечную лапаротомию продольным разрезом, ибо перпендикулярные друг к другу разрезы затрудняют процесс заживления брюшной стенки, а в точке пересечения этих разрезов особенно часто возникают грыжи. Если же все-таки мы вынуждены прибегнуть к такому способу расширения доступа, то при закрытии операционной раны угол, под которым пересекаются два разреза, зашивается при тщательном соединении одним швом всех трех точек соприкосновения (шов-тройник).

Нижняя поперечная лапаротомия

Это несколько изогнутый кверху поперечный разрез на несколько сантиметров ниже пупка. Пересекать можно одну или две прямые мышцы живота, только их влагалище, брюшко мышц нужно щадить. Разрез может быть продлен в обе стороны, как и при верхней поперечной лапаротомии. За прямой мышцей живота вертикально проходят нижняя надчревная артерия и вена(a. et v. epigastrica inf.).Эти сосуды перерезаются вдоль разреза между двумя лигатурами, что не сопровождается никакими особыми последствиями.

В последние годы мы не раз применяли поперечную лапаротомию при гемиколэктомии на правой стороне и получали прекрасный доступ. Послеоперационный период также протекал без осложнений. Все варианты нижней поперечной лапаротомии с анатомической точки зрения целесообразны, предоставляют широкий доступ, могут быть легко расширены и обеспечивают формирование крепкого хорошего послеоперационного рубца.

Паракостальная (подреберная) лапаротомия

Выпуклый кнаружи дугообразный разрез проводится книзу от мечевидного отростка, почти параллельно реберной дуге, в 2—3смот нее. Пересекают передний и задний листки влагалища прямой мышцы живота, саму прямую мышцу, а в нижнем конце разреза —плоские мышцы живота.

Большим недостатком такого доступа является то, что приходится перерезать ветви 7, 8, 9(и 10) межреберных нервов, которыми иннервируются мышцы брюшной стенки, вследствие чего на ли-

Рис. 5-10. Нижний срединный разрез с переменным направлением. а) Кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота поперечно пересекаются; б) оба брюшка прямой мышцы живота оттягиваются в сторону крючками

Разрез проходит латерально от наружного края прямой мышцы живота параллельно реберной дуге, несколько ниже ее, длина его около3см.Мышцы брюшной стенки разъединяются по ходу их волокон. Поперечная мышца живота, поперечная фасция и париетальная брюшина рассекаются поперек(рис. 5-11).

Рубец, образующийся после верхнего бокового разреза, проведенного в переменных направле-