Рис. 5-8. Закрытие бокового трансмускулярного лапаро-томического разреза четырехрядным швом

риетальная брюшина и вскрывается брюшная полость (например, при правосторонней гемикол-эктомии, левосторонней резекции селезеночного угла).

Если же необходимо обнажить какое-либо образование в забрюшинном (ретроперитонеальном) пространстве, то париетальная брюшина тупо отделяется от внутренней поверхности поперечной фасции. Отделение ее начинается обычно с боковой поверхности и доводится вплоть до края позвоночника. Препаровка может быть осуществлена легко, без кровоточивости. Этот метод удобен, например, при поясничной симпатэктомНи.

При трансмускулярном доступе на большом,участке рассекаются плоские мышцы живота, однако, несмотря на это, значительного травмиро-вания брюшной стенки не происходит. После надежного закрытия операционной раны грыжа в области рубца возникает исключительно редко.

Если брюшина не вскрывалась, то после окончания операции ее возвращают на место. Если же брюшная полость вскрывалась, то брюшина сшивается отдельным слоем (рис. 5-8).

Трансмуслярный разрез меньшей протяженности прекрасно может использоваться при аппендэктомии или илеостомии справа и сигмоидео-стомии слева. В таких случаях разрез протяженностью примерно в 5-6сл( проводится перпендикулярно линии, связывающей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, причем половина этого разреза оказывается над, а вторая половина —под этой линией.

Нельзя проводить разрез слишком близко к средине, потому что в таком случае можно повредить Спигелиеву линию. Не должен он проходить и слишком латерально, ибо здесь легко повредить подвздошно-паховый нерв, что может привести к ослаблению задней стенки пахового канала и возникновению через 1—2года после ап-пендзктомии паховой (постаппендэктомической) грыжи.

Поперечные и косые лапаротомичесине разрезы

Эти разрезы до сих пор мало распространены, хотя с анатомической точки зрения они гораздо более целесообразны, чем любой продольный ла-паротомический разрез. Самый худший из этих разрезов - паракостальный разрез по Courvoisier — в некоторых местах еще проводится, остальные же поперечные и косые разрезы едва встречаются. А ведь они имеют неоспоримое преимущество в том, что гораздо меньше повреждают мышцы и нервы брюшной стенки, к тому же, как правило, эти разрезы идут по линии сокращения косых мышц живота.

Стерильное (без нагноения) расхождение швов и возникновение поздней постоперационной грыжи брюшной стенки после поперечной лапаротомии отмечаются значительно реже, чем после продольных лапаротомий. Недостатком поперечных разрезов является то, что они требуют больше времени и их не всегда можно достаточно расширить.

Верхняя поперечная лапаротомия

На границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком или даже еще ближе к пупку проводится поперечный кожный разрез от бокового края одной прямой мышцы живота до бокового края другой. Рассекается передний листок влагалища этих мышц, оба брюшка их, а затем задний листок их влагалища вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Между двумя лигатурами перерезается и круглая связка печени.

Этот стандартный способ доступа может быть упрощен или -наоборот —расширен. Если для операции достаточенменее широкий доступ,перерезается только одна прямая мышца живота, а на другой стороне только ее влагалище, сама же вторая прямая мышца лишь оттягивается в сторону.

Если же необходим более широкий доступ,то поперечный разрез можно продолжать вплоть до средней подмышечной линии. По линии разреза перерезается наружная косая мышца живота, остальные плоские мышцы не пересекаются, а выделяются по ходу их волокон.Тотальная поперечная лапаротомиялучше тотальной срединной лапаротомии.

Поперечную лапаротомию можно превратить в тораколапаротомию, для чего нужно рассечь реберную дугу и вскрыть грудную полость и VII, VIIIили IXмежреберье.

Все эти виды доступов почти не травмируют прямые и плоские мышцы живота, как правило, не повреждают и нервы, иннервирующие эти мышцы, и разрезы эти после ушивания операционной раны заживают с хорошим, крепким рубцом.