операционных швов, кроме того, после операции, затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмонии.

Поэтому мы применяем тотальную срединную лапаротомию только при крайней необходимости. Прежде всего это случаи множественных повреждений органов брюшной полости, а также операции на брюшной части аорты.

Во многих случаях тотальную срединную лапаротомию можно было бы заменить тотальной поперечной лапаротомией, но к этому разрезу в настоящее время прибегают очень немногие хирурги, хотя с анатомической точки зрения он гораздо целесообразнее.

Парамедиальная лапаротомия

Этот разрез обычно применяют только в верх ней половине живота над пупком. Кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекаются вдоль средней линии приблизительно в 2смот нее. При надсечении ножницами мобилизуется мышца из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы рассекаются и задний его листок, поперечная фасция и париетальная брюшина. Если этот разрез продлить вверх до реберной дуги, то предоставляется не менее удобный доступ, чем при срединной лапаротомии. Иннервация прямой мышцы живота совсем не нарушается.

При закрытии операционной раны одним швом соединяются задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина. Прямая мышца живота возвращается в свое ложе, она, как эластичная подушка покрывает нижележащие швы и защищает их. После этого сшивается передний листок влагалища прямой мышцы и, наконец, кожа(рис. 5-5). Послеоперацивнный рубец, как правило, крепок, грыжа возникает очень редко, лишь в исключительных случаях. Данный разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях.

Трансректальная лапаротомия

На 2—3смот средней линии параллельно ей рассекаются кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота, затем тупо раздвигаются волокна прямой мышцы и рассекаются задний листок ее влагалища, поперечная фасция и париетальная брюшина(рис. 5-6).Вверх разрез может быть продлен вдоль средней линии вплоть до реберного края. Разрез этот предоставляет прекрасный доступ справа —к желчным путям, двенадцатиперстной кишке, привратнику желудка, головке поджелудочной железы, слева —ко дну и телу желудка, селезенке, телу поджелудочной железы и ее хвостовой части, к попереч-ноободочной кишке.

Рис. 5-5. Парамеднальная лапаротомия и закрытие разреза трехрядным швом

Рис. 5-6. Трансректальная лапаротомия и закрытие раа-реза трехрядным швом

Разрез проводят от реберной дуги до уровня пупка, вниз его можно продлить до желаемого уровня. Прямую мышцу живота следует разъединять на границе между медиальной и средней третями, при этом атрофироваться может лишь медиальная часть, что не имеет особого значения.

При закрытии операционной раны задний листок влагалища прямой мышцы живота (вверху —поперечная мышца) сшивается вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной, брюшко прямой мышцы не прошивается, сшиваются передний листок ее влагалища и кожа. Образующийся послеоперационный рубец крепок, грыжа возникает лишь при нагноении или значительном увеличении веса тела пациента после операции.

Параректальная лапаротомия(разрез по наружному краю прямой мышцы живота) илапаротомия по полулунной (Спигелиевой) линиине рекомендуются, ибо очень ослабляется мускулатура брюшной стенки.

Боковая трансмускулярная лапаротомия

На 2—3смлатеральнее наружного края прямой мышцы живота проводится продольный разрез, который может иметь различную протяженность.

Наиболее длинный разрез начинается от нижнего края Х ребра и проходит до передней верхней ости подвздошной кости, а затем, отклоняясь медиально, тянется еще на несколько сантиметров вниз параллельно краю прямой мышцы живота. В пределах этой примерно 15с/и-овой линии могут быть произведены и более короткие разрезы.

Не рекомендуется приближаться к области пахового канала, чтобы не ослабить там брюшную стенку.

По линии кожного разреза(рис. 5-7а)пересекаются наружная косая мышца живота, затем перпендикулярно ее волокнам —внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота вместе с поперечной фасцией(рис. 5-76).В случае внутрибрюшинной операции рассекается па-

Рис. 5-7. Боковая трансмускулярная лапаротомия. После рассечения кожи (а) по линии разреза вдоль волокон рассекается наружная косая мышца живота, затем перпендикулярно ее волокнам рассекают образующие один слой внутреннюю косую мышцу живота и поперечную фасцию (б); теперь перед оператором расположена париетальная брюшина